Essstörungen: Anorexia nervosa, Bulimie und Binge-Eating

Unter dem Oberbegriff Essstörungen werden drei wichtige und eindeutige Syndrome beschrieben: Anorexia nervosa (Pubertätsmagersucht), die Bulimia nervosa (Bulimie oder Ess-Brecht-Sucht) und Binge-Eating Störung (Fressanfälle). In der Schweiz leiden ca. je 2% der Bevölkerung an Anorexie und Binge-Eating und 8% an Bulimie (in den US sollen es bereits 30% BulimierInnen sein!).

Anorexia nervosa

Die Anorexia nervosa ist durch einen absichtlich selbst herbeigeführten oder aufrechterhaltenen Gewichtsverlust charakterisiert. Am häufigsten ist die Störung bei heranwachsenden Mädchen und jungen Frauen.

Diagnostische Leitlinien sind:

• Tatsächliches Körpergewicht mindestens 15% unter dem erwarteten (entweder durch Gewichtsverlust oder nie erreichtes Gewicht) oder body-mass-index (hier schnell ausrechnen!) von 17,5 oder weniger. Bei Patientinnen in der Vorpubertät kann die erwartete Gewichtzunahme während der Wachstumsperiode ausbleiben.
• Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch:
  -Vermeidung von hochkalorischen Speisen; sowie eine oder mehrere der folgenden Verhaltensweisen:
  -selbst induziertes Erbrechen;
  -selbst induziertes Abführen;
  -übertriebene körperliche Aktivitäten;
  -Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika.
• Körperschema-Störung in Form einer spezifischen psychischen Störung: die Angst, zu dick zu werden, besteht als eine tiefverwurzelte überwertige Idee; die Betroffenen legen eine sehr niedrige Gewichtsschwelle für sich selbst fest.
• Eine hormonelle Störung: Sie manifestiert sich bei Frauen als Ausbleiben der Periodenblutung und bei Männern als Libido- und Potenzverlust. (Ausnahme bei Frauen, die die Antibabypille einnehmen.).
• Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt (Wachstumsstopp; fehlende Brustentwicklung und primäres Ausbleiben der Menses beim Mädchen; bei Knaben bleiben die Genitalien kindlich).

Bulimia nervosa

Die Bulimia nervosa (Bulimie) ist durch wiederholte (in vergangenen 3 Monaten im Durchschnitt zweimal pro Woche oder mehr) Anfälle von Heisshunger (Essattacken) und eine übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts charakterisiert. Dies veranlasst die Patientin, mit extremen Massnahmen den dickmachenden Effekt der zugeführten Nahrung zu mildern (Erbrechen oder/ und Abführmittel; Fasten von 24 Stunden oder länger oder exzessive sportliche Leistungen). Die Alters- und Geschlechtsverteilung ähnelt der Anorexia nervosa, das Alter bei Beginn liegt geringfügig höher. Die Störung kann nach einer Anorexia nervosa auftreten und umgekehrt. Wiederholtes Erbrechen kann zu Elektrolytstörungen und körperlichen Komplikationen führen (Tetanie, epileptische Anfälle, kardiale Arrhythmien, Muskelschwäche), sowie zu weiterem starken Gewichtsverlust.

Diagnostische Leitlinien sind:

• Eine andauernde Beschäftigung mit Essen, eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln; die Patientin erliegt Essattacken, bei denen grosse Mengen Nahrung in sehr kurzer Zeit konsumiert werden.
• Die Patientin versucht, dem dickmachenden Effekt der Nahrung durch verschiedene Verhaltensweisen entgegenzusteuern: selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, zeitweilige Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika.
• Eine der wesentlichen psychopathologischen Auffälligkeiten besteht in der krankhaften Furcht davor, dick zu werden. Häufig lässt sich in der Vorgeschichte mit einem Intervall von einigen Monaten bis zu mehreren Jahren eine Episode einer Anorexia nervosa nachweisen.

Binge Eating

eine gute Zusammenfassung der Binge-Eating-Störung findet sich unter www.novafeel.de/ernaehrung/binge-eating-stoerung.htm.

Alarmsymptome

Alarmsymptome, die (für Aussenstehende) einen Hinweis auf Essstörungen geben können:

• verhüllende, zu warme Kleidung
• Kaugummi kauen (Betäuben des Hungergefühls, orale Fixierung)
• blaue Hände, Füsse, Lippen (Kälteempfindlichkeit)
• starke Gewichtsschwankungen
• Hamsterbacken, obwohl sonst sehr dünn (Speicheldrüsenschwellung)
• scheint häufig mit Gedanken woanders zu sein
• kann schlecht stillsitzen (Bewegungsdrang zwecks Kalorienverbrennung)
• keine oder nur unregelmässige Periodenblutung
• Zahnprobleme
• selten Bissspuren auf Händen (durch Provokation des Erbrechens, dabei häufig die ganze Hand nötig) - man muss dazu sagen, dass Frauen, die unter Bulimie leiden, meist  auf Knopfdruck erbrechen können, und zwar ohne sich irgendetwas in den Rachen zu stecken. Der Körper lernt dies nach ein paar Monaten.

weiteres Problem: Abführmittel!

Junge Frauen schlucken Abführmittel häufig um abzunehmen. Doch statt schlank, werden sie krank. 
Nach dem Essen kommt bei meiner Patientin J. die Beklemmung: «Jetzt nur nicht zunehmen», denkt sie sogleich. Sie wolle keinen dicken, vollen Bauch. «Also schlucke ich wie immer ein paar Pillen, damit ich aufs Klo kann. Ich habe dann ein besseres Gefühl.»
J. macht das schon seit drei Jahren so. Eine Freundin hatte sie darauf gebracht. Anfangs war’s die übliche Dosis, die sie schluckte – zwei Dulcolax-Dragées pro Tag. «Heute sind es über dreissig Stück», erzählt J. «Ich weiss, ich bin süchtig danach. Aber ich habe enorm Angst davor, damit aufzuhören.»
So wie Julia geht es vielen jungen Frauen. Sie tauschen sich in Internetforen aus, machen sich gegenseitig Mut. 
Jede Fünfte Essgestörte ist auch von Abführmitteln abhängig, schätzt man. Die betroffenen Frauen hoffen, dass ein Abführmittel die Verdauung immens beschleunigt – und so die Kalorien keine Möglichkeit haben anzusetzen. Das soll ihnen beim Abnehmen helfen.
Doch das ist ein Aberglaube. Die Medikamente wirken so weit unten im Darm, dass der Körper die meisten Nährwerte schon aufgenommen hat.. Abführmittel eignen sich deshalb keineswegs zum Abnehmen. Das Gewicht kann man mit solchen Medikamenten nicht regeln, das ist eine Illusion. Dem Körper werde dabei vor allem Wasser entzogen.
Die jungen Frauen greifen in ihrer Sucht vor allem zu einer Sorte Abführmitteln – zu den sogenannten Laxantien. Produkte wie Dulcolax, Prontolax und Softolax gehören dazu. An die Medikamente kommen sie einfach, sie erhalten sie rezeptfrei in Apotheken.
Die Folgen eines jahrelangen Missbrauchs kann für die betroffenen Frauen beträchtlich sein. Durch die vielen Pillen haben sie dauernd Durchfall, sie verlieren viel Flüssigkeit. Die Medikamente schwemmen lebenswichtige Mineralstoffe aus dem Körper. Besonders schlimm ist der hohe Verlust an Elektrolyten wie Kalium. Das kann das Herz, die Niere und die Muskulatur schädigen. Die Darmschleimhaut ist zudem stets etwas gereizt.
Beim Entzug von diesen Laxantien sind Krämpfe und Bauchschmerzen häufig. Die psychische Abhängigkeit der Pillen ist jedoch grösser als die körperliche. Die Frauen haben Angst, es ohne nicht zu schaffen. Die Betroffenen leiden an einer Form von Essstörung. Der Missbrauch von Abführmitteln ist ein Teil davon.
Abführmittel sind jedoch nicht generell schädlich. Bei Problemen mit der Verdauung helfen sie gut und schnell. Wer unter Verstopfung leidet und die Medikamente richtig dosiert einnimmt, muss sich nicht vor schlimmen Nebenwirkungen fürchten. Von einer Verstopfung ist dann die Rede, wenn jemand weniger als drei Stuhlgänge pro Woche hat und der Stuhl klumpig und hart ist.
Dennoch sollte man Abführmittel der Gruppe der Laxantien bei einer Verstopfung nicht länger als drei bis vier Wochen schlucken. Der Darm kann ansonsten durch die Medikamente träge werden.
Ob und ab wann der Darm nach längerem Pillenschlucken träge wird, ist in der Fachwelt zwar umstritten. Klar aber ist: Abführmittel erleichtern einen Menschen kurzzeitig – den Grund für eine immer wiederkehrende Verstopfung beseitigen sie aber nicht.
Ist jemand häufig verstopft, sollte deshalb als erstes die Gewohnheiten umgestellt werden. Zum Beispiel mehr  trinken und sich regelmässiger bewegen. Auch eine andere Ernährung kann helfen: Vollkornprodukte, Gemüse und Früchte enthalten grosse Mengen unverdaulicher Ballaststoffe. Gut sind etwa Rüebli, Broccoli, Sellerie, Spinat und Bohnen. Sauerkraut, Feigen und Melonen wirken gar abführend.
Wenn das nichts nützt, können Quellmittel wie Flohsamen helfen. Die Ballaststoffe quellen auf, füllen den Darm und machen den Stuhl weich. Der Darm beginnt zu arbeiten. Wichtig aber ist: Mit den Quellmitteln muss man viel Wasser trinken, sonst können sie abermals Verstopfungen verursachen. Flohsamen kann man bedenkenlos und langzeitig schlucken. Sie wirken wie Ballaststoffe, indem sie dafür sorgen, dass der Dickdarm mit genügend Kot gefüllt wird. Der Darm wird wieder fit. 
Führt das alles nicht zu einer besseren Verdauung, sollte man zum Arzt. Verdaut der Darm tatsächlich viel langsamer als üblich, muss man dem nachgehen. Dann stecken vielleicht andere Krankheiten dahinter, die man anders behandeln sollte.

Ursachen

Was könnten Ursachen dieser Essstörungen sein?

Viele Therapeuten machen sexuellen Missbrauch in der Kindheit, mangelnde Zuneigung der Eltern und schlecht funktionierende Familien für die Entstehung verantwortlich. Doch keine dieser vermeintlichen Ursachen wurde je wissenschaftlich nachgewiesen (Metaanalyse von Eric Stice in Psychological Bulletin, 5/2002).

Stice entdeckte jedoch eine Reihe von Faktoren, die tatsächlich zu Essstörungen führen:

• Ein grosses Spannungsfeld entsteht für Jugendliche unserer Zeit durch den ausgeprägten "Schlank, fit und leicht"-Trend. Anstatt unsere inneren Körpersignale wahrzunehmen und Bedürfnisse wie Hunger, Durst, Aktivität und Ruhe zu beachten, lassen wir uns von äusseren Reizen steuern und handeln so, wie es der Trend vorschreibt. Als Folge davon verlieren wir immer mehr die Fähigkeit, unser eigenes Körperwohlgefühl noch wahrzunehmen, wir missachten unsere inneren Wahrnehmungen.
  Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper erwies sich als einer der Hauptrisikofaktoren, eine Essstörung zu entwickeln und zu behalten. V.a. auch wenn ihr Selbstvertrauen niedrig ist.
• Negative Gefühle. Es kommt zu Fressattacken, weil die Betroffenen den unangenehmen Gefühlen entkommen wollen.
• Perfektionismus. Dieser Charakterzug gilt als Risiko, weil perfektionistische Menschen auch Schlankheitsideale rigoros verfolgen.
• Übergewicht. Wie die Daten zeigen, verursachen viele Pfunde an sich noch keine Essstörungen. Sie können jedoch zu Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper führen und überdies den Eindruck fördern, dass die Umwelt eine schlankere Figur erwartet.

Prophylaxe

Prophylaktisch ist hier, wie überhaupt bei sehr vielem, vor allem das gelebte Vorbild der Eltern wichtig. Gerade in unserer "Überflusskultur" sind wir mehr denn je darauf angewiesen, auf innere Signale zu hören. Störungen im Essverhalten weisen immer auch auf Beziehungsstörungen im sozialen Umfeld hin. Anstatt den gemeinsamen Ess-Tisch als "Kampfplatz" für ungelöste Konflikte zu missbrauchen, sollte in der Familie eine Gesprächskultur entwickelt werden, wo Gefühle und auch angemessene Kritik geäussert und Beziehungsfragen offen geklärt werden können. Da gerade im Jugendalter Auflehnung und Kampf die Normalsituationen sind, sollten sich die Eltern den Auseinandersetzungen mit ihren Jugendlichen stellen und ihnen so die Möglichkeiten geben, sich darin zu behaupten. Ess-Störungen stellen so in jedem Fall auch eine Provokation dar und fordern die Eltern dazu auf, sich mit dem eigenen Verhalten gegenüber gesellschaftlichen Wertmassstäben auseinander zusetzen, sich über die Qualität ihrer Beziehungen klar zu werden oder auch darüber, wie sie selber auf seelische und körperliche Signale achten.

Eine Betroffenen-Aussage:
"Ich, 16, litt auch an Magersucht. Doch das Essen ist heute keine Qual mehr. Das wichtigste ist Dein Wille. Du musst überzeugt sein, dass Du es schaffen kannst. Und dass Du es nur für Dich tust. Öffne Dich Deinem Körper. Stelle Dich vor den Spiegel und betrachte Dich. Frage Dich, ob Du schön bist. Gefallen Dir Deine hervorstehenden Knochen, die kleinen Brüste? Baue die Angst vor Esswaren ab: Riech an einem Stück Brot. Beiss es ab und zerkaue es ganz langsam. Schliesse die Augen - probiere es zu geniessen. Rede über Deine Krankheit, lies Bücher. Du bist nicht die einzige, die solche Probleme hat."

Therapie

Es gibt keine einheitlichen therapeutischen Vorgehen. Zu den erfolgversprechendsten integrierenden Ansätzen zählt das am Münchner Max-Planck-Institut für Psychiatrie entwickelte Programm, das sich stark an gruppentherapeutischen Verfahren orientiert. Langfristig werden dort auch Eltern, Partner oder Geschwister in die Therapie einbezogen.
Es gibt vier aufeinanderfolgende Behandlungsphasen:
Die Motivationsphase dauert ein bis zwei Monate. Die zukünftigen Patienten können sich im Kontakt mit Therapeuten und "aktiven" Klienten umfassend informieren und mit den Rahmenbedingungen vertraut machen.
Die tagesklinischen Phase umfasst tagsüber neben jeweiligen medizinischen Untersuchungen und Entspannungsübungen vor allem gruppentherapeutische Aktivitäten, ein verhaltenstherapeutisch orientiertes Essprogramm sowie Übungen zur Körperwahrnehmung, Tanz und andere spielerische Aktivitäten.
Nach drei Monaten schliesst die ambulante Behandlungsphase an. Dort stehen gruppentherapeutische Verfahren im Vordergrund, die von regelmässigen Geschwistergruppen oder einer Familiengruppentherapie begleitet werden. Dies dauert zwei Jahre.
Die abschliessende Selbsthilfephase soll dann etwa ein halbes Jahr lang - durch weitgehende Übernahme von Eigenverantwortung jenseits der schützenden Institution des Therapie-Zentrums- den Weg in ein Leben ohne Krankheit vorbereiten helfen.

Auch bei nur ambulanter Therapie sind schrittweise Verhaltensmodifikationen wichtig (kleine Schritte!).

Medikamente:
Sowohl bei der Anorexie als auch bei der Bulimie treten unkontrollierbare Heisshungerepisoden immer dann auf wenn die Liquorspiegel des Serotonin-Metaboliten 5-HIAA (5-Hydroxy-Indol-Azetat) besonders niedrig sind.
Ob diese erniedrigten Werte Ursache oder Folge des gestörten Essverhaltens sind, sei mal dahingestellt. Während bei Gesunden im Laufe einer Mahlzeit immer mehr Serotonin ausgeschüttet wird, was allmählich ein Sättigungsgefühl erzeugt, reagiert das Gehirn von AnorektikerInnen und BulimierInnen nicht auf den Stimulus.
Antidepressiva, die spezifisch am serotonergen System ansetzen (sog. SSRI), können die Fressattacken beseitigen oder zumindest lindern. Sie werden (neben Food-Craving und Binging) auch eingesetzt bei zusätzlicher Depression, Zwängen, Ängsten, Selbstverletzungen und stark verzerrter Körperwahrnehmung.

Indikationen zur notfallmässigen Hospitalisation sind:

• rasche Allgemeinzustand-Verschlechterung
• BMI kleiner als 13 kg/m2
• Depression, starke Zwänge, Suizidalität
• Mehrfachabhängigkeit
• soziale Isolation
• "Trennung" von sozialem System erforderlich

Mortalität der Essstörungen

Eine gute Übersichtsstudie (über 36 grosse Studien) findet ein Mortalitäts-Ratio (d.h. Todesfälle pro 1000 Personen und pro Jahr) bei Anorexia von 6, für Bulimie von 2 und EDNOS (andere Esstörungen) auch 2. Eine von fünf Personen, die bei AN starben hat Suizid gemacht.

(Arch Gen Psychiatry 68(7):724-731, July 2011 © 2011 to the American Medical Association
Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders-A Meta-analysis of 36 Studies. Jon Arcelus et al.)

Online Selbsthilfeprogramm für Menschen mit Bulimie (ab BMI 18.5)

Arbeiten

• Medizinische Komplikationen der Anorexie und der Bulimie (Swiss Medical Forum Nr.48/2005 von Vreny Kamber)
• Eine gute Übersichtsarbeit (Swiss Medical Forum Nr. 48/2010 von Urs Hepp, Gabriella Milos)

Links

Unter www.netzwerk-essstoerungen.ch finden Sie Informationen/Adressen/Termine und die Möglichkeit der Online-Anfrage über den Briefkasten zum Thema Essstörungen und Übergewicht für Fachleute und Betroffene. Das Ziel dieser Homepage ist die weitere Vernetzung der BehandlerInnen in der Schweiz und im angrenzenden Ausland.

Informationen, regionale Kontakte und Hilfen bei Essstörungen vermitteln (in Deutschland): Psychotherapie-Informations-Dienst (PID), Am Köllnischen Park 2, 10179 Berlin
Tel.: 030 / 2 09 16 63 30, Fax:; 030 / 2 09 16 63 16;  www.psychotherapiesuche.de; pid@dpa-bdp.de; Persönliche Beratung: Mo + Di 10 - 13 h + 16 - 19 h, Mi + Do 13 -16h
und Deutsche Intergruppe der OA (Overeater Anonymous), Postfach 106206, 28062 Bremen.
Eine hervorragende private Homepage ist www.essstoerungen.ch

Die British Medical Association appeliert an die Massenmedien mehr Verantwortung zu zeigen, wenn sie extrem schlanke Frauen als Modelle abbilden. In einem Bericht, der sich mit Essstörungen, Körperbild und den Medien beschäftigt, wird der Kult angegriffen, in den Medien ständig "perfekte Körperlichkeit" vorzugaukeln, besonders bei Frauen (die Männer holen aber gewaltig auf - siehe hier!). Es wird befürchtet, dass viele Frauen, die dieses "Ideal" nicht erreichen, sich als zweitklassig vorkommen, und, was noch schlimmer ist, dass das übertriebene Ideal zu Essstörungen Anlass gibt. Im Bericht wird auch vorgeschlagen, dass an den Schulen künftig vermittelt werden soll, wie man Reklame, Magazine und TV-Sendungen kritisch betrachten soll.
Eine Expertin für Essstörungen äussert sich zwar positiv zu einer solchen Initiative, fragt sich aber, ob die Medien alleine Schuld tragen: "Der wirkliche Grund für das Phänomen könnte viel tiefer liegen. Allerdings treten im Fernsehen männliche Präsentatoren aller Formate auf, jedoch nur schlanke Frauen." Quelle: Helen Morant, British Medical Journal, Vol.320 (2000), S.1495

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Ich möchte an dieser Stelle betonen, dass ich kein "Spezialist" für obiges Thema bin. Es interessiert mich aber im bescheidenen Rahmen meiner hausärztlichen Tätigkeit. Melden Sie sich nicht in der falschen Hoffnung in meiner Sprechstunde an, um Patentrezepte zu erhalten.

Last updated 29.09.2011

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