from cure to care - von der Pathogenese zur Salutogenese

"From cure to care", der Aufruf der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu einer neuen Sichtweise in der Medizin, weist in eindrücklich klarer Form auf den Kernunterschied zwischen "Krankheits-" und "Gesundheitsmedizin" hin: Die erstere hat sich darauf spezialisiert, Krankheiten zu kurieren - sie versteht unter Gesundheit das Nichtvorhandensein von Krankheit - während die andere sich um die Gesundheit sorgt - sie versteht unter Gesundheit das Vorhandensein von Lebensqualitäten (www.dr-walser.ch/gesund.htm).

Seit Beginn meiner Praxistätigkeit habe ich vermieden, zu Beginn eines Gesprächs "Was fehlt Ihnen?" zu sagen. Bereits im Verlauf des ersten Kontakts wird dagegen wichtig, die Frage aufzuwerfen "Was tut Ihnen gut?!" (Lesen Sie dazu auch meine Seite über Genuss und Schuldgefühle in der Medizin: www.dr-walser.ch/genuss.htm). 
Die Hausarztarbeit beginnt bereits vor der Sprechstunde. Wenn ich in meiner Arbeit salutogenetisch wirken will, muss ich selbst wissen und spüren, welches meine eigenen gesundmachenden Ressourcen sind. Nur wer selbst gesund lebt und sich zu pflegen weiss, kann diese "Gesamthaltung" auch weitergeben. Fragen Sie sich, was Sie von einem Arzt erwarten, der Ihre gesunden Ressourcen ansprechen soll - und nicht nur Ihre kranken Seiten?! Ist er/sie auf Ihren Schmerz fixiert (siehe dazu den Witz: 
Patient: "Überall wo ich meinen Finger hinhalte, tut's mir weh. Was habe ich, Herr Doktor?!"
"Sie haben ihren Finger gebrochen!". Mehr zum Lachen hier: www.dr-walser.ch/witz.htm!)? Oder pflegt Ihr Hausarzt/-in Sie auch als einzigartige Persönlichkeit? Pflegt er die Beziehung zu Ihnen? Pflegt er die Beziehung zu anderen Ärzten (besucht er Balintgruppen, Ärzte-Qualitätszirkel, etc.)? Wie gesund wirkt er eigentlich selbst?! Sieht er Sie als Mensch und "ganz", d.h. auch als Teil Ihrer Nächsten, Ihrer Familie, in Ihrem Beruf...? Interessiert er sich auch für Ihre Bewegung, für Ihre Ernährung, Ihre Liebe, wie Sie sich pflegen? Interessiert er sich auch für Ihre Ängste, Ihre existentiellen Ängste (vor Tod, vor Isolation, vor der Sinnlosigkeit der Krankheit, des Lebens,...)?  Bezieht er Ihr Umfeld mit ein (schickt er Sie nur zu weiteren Profis des Gesundheitswesens, wie z.B. Physiotherapeuten - oder rät er Ihnen, sich auch durch Freundin massieren zu lassen? Braucht er auch selbst seine Ressourcen, z.B. berührt er Sie auch mit den Händen - oder spricht er nur? Überweist er Sie in eine Kuranstalt (unter lauter Kranken) oder rät er Ihnen, sich einige Tage in Ihrem Lieblingsgasthof in den Bergen (unter Gesunden) zu erholen?

Das Konzept der Salutogenese von Aaron Antonovsky

Das Konzept der Salutogenese wurde vom Medizinsoziologen Aaron Antonovsky (1923 - 1994) entwickelt. Seine beiden Hauptwerke dazu sind "Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being" (1979) und "Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well" (1987).
Aus Kritik an dem vor allem biomedizinischen Krankheits- und Präventionsmodell gibt Antonovsky der Frage, warum Menschen gesund bleiben, den Vorrang vor der Frage nach den Ursachen von Krankheiten und Risikofaktoren. Primär geht es um die Bedingungen von Gesundheit und Faktoren, welche die Gesundheit schützen und erhalten.
In "Unraveling the mystery of health" (deutsch: "Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit", 1997) beschreibt Antonovsky das Konzept der Salutogenese - im Vergleich zur Schulmedizin - anhand der Metapher eines Flusses:
Die pathogenetische Herangehensweise (die sich ausschliesslich mit der Entstehung und Behandlung von Krankheiten beschäftigt) gleicht im Bild von Antonovsky dem Versuch, Menschen mit hohem Aufwand aus einem reissenden Fluss zu retten, ohne sich Gedanken darüber zu machen, wie sie da hineingeraten sind und warum sie nicht besser schwimmen können. Die Salutogenese hingegen sieht den Fluss als den Strom des Lebens: "Niemand geht sicher am Ufer entlang. Darüber hinaus ist für mich klar, dass ein Grossteil des Flusses sowohl im wörtlichen wie auch im herkömmlichen Sinn verschmutzt ist. Es gibt Gabelungen im Fluss, die zu leichten Strömungen oder in gefährliche Stromschnellen und Strudel führen. Meine Arbeit ist der Auseinandersetzung mit folgender Frage gewidmet: 'Wie wird man, wo immer man sich in dem Fluss befindet, dessen Natur von historischen, soziokulturellen und physikalischen Umweltbedingungen bestimmt wird, ein guter Schwimmer?'"

Gesundheits- und Krankheitskontinuum

Der üblichen (dichotomen) Trennung in gesund und krank (Gesundheit schliesst hierbei Krankheit aus - und umgekehrt.) stellt das Konzept der Salutogenese ein Kontinuum mit den Polen Gesundheit / körperliches Wohlbefinden und Krankheit / körperliches Missempfinden (health ease / disease continuum) gegenüber. Weder völlige Gesundheit noch völlige Krankheit sind für lebende Organismen wirklich zu erreichen. Jeder Mensch, auch wenn er sich (überwiegend) als gesund erlebt, hat auch kranke Anteile, und solange Menschen am Leben sind, sind auch noch Teile von ihnen gesund. Die Frage, so Antonovsky, ist also nicht, ob jemand gesund oder krank ist, sondern wie nahe bzw. wie entfernt er von den Endpunkten Gesundheit und Krankheit jeweils ist.

Kohärenzgefühl

Den zentralen Aspekt des salutogenetischen Modells bildet für ihn das Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC - Kohärenz bedeutet Zusammenhang, Stimmigkeit.). Ausgangspunkt für die Überlegungen Antonovskys ist die Annahme, dass der Gesundheits- bzw. Krankheitszustand eines Menschen (sieht man von Faktoren wie Krieg, Hunger oder schwierigen hygienischen Umständen ab) wesentlich durch eine individuelle, psychologische Einflussgrösse (oder vielleicht besser "Geisteshaltung", resp. ein geistiges Konstrukt, welches seelischer Einflüsse unterliegt) bestimmt wird, nämlich durch die Grundhaltung des Individuums gegenüber der Welt und dem eigenen Leben. Von dieser Grundhaltung hängt es seinem Verständnis nach nämlich massgeblich ab, wie gut Menschen in der Lage sind, vorhandene Ressourcen zum Erhalt ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens zu nutzen. Je ausgeprägter das Kohärenzgefühl einer Person ist, desto gesünder ist sie bzw. desto schneller wird sie gesund und bleibt es. Eine erste Definition Antonovskys beschreibt das Kohärenzgefühl als "eine grundlegende Lebenseinstellung, die ausdrückt, in welchem Ausmass jemand ein alles durchdringendes, überdauerndes und zugleich dynamisches Gefühl der Zuversicht hat, dass seine innere und äussere Erfahrenswelt vorhersagbar ist und eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass sich die Angelegenheiten so gut entwickeln, wie man vernünftigerweise erwarten kann" ("Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being" ,1979). Aus dieser Definition wird zugleich auch deutlich, dass diese Grundeinstellung zum Leben fortwährend mit neuen Lebenserfahrungen konfrontiert und von ihnen beeinflusst wird.

Einschub für Hirnphysiologen: Das Kohärenzgefühl ist eventuell eine gute Einfügung der Amygdala-Reize im Hippocampus!

Aus drei Faktoren, so Antonovsky, setzt sich die Grundhaltung, die Welt zusammenhängend und sinnvoll zu erleben, zusammen:

1. Gefühl von Verstehbarkeit (sense of comprehensibility)
   Das Gefühl von Verstehbarkeit meint die Fähigkeit von Menschen bekannte und auch unbekannte Stimuli als geordnete, konsistente, strukturierte Informationen verarbeiten zu können.

2. Gefühl von Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit (sense of manageability)
   Das Gefühl von Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit ist die Überzeugung eines Menschen, dass er geeignete Ressourcen zur Verfügung hat, um den Anforderungen zu begegnen - wozu auch der Glaube an die Hilfe anderer Menschen oder einer höheren Macht zählt.

3. Gefühl von Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit (sense of meaningfulness)
   Das Gefühl von Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit ist das Ausmass, in dem man das Leben als emotional sinnvoll empfindet: Dass wenigstens einige der vom Leben gestellten Probleme und Anforderungen es wert sind, das man Energie in sie investiert, dass man sich für sie einsetzt und sich ihnen verpflichtet; dass sie eher willkommene Herausforderungen sind, als Lasten, die man gerne los wäre.
   Antonovsky sieht diese motivationale Komponente als den wichtigsten Aspekt des Kohärenzgefühls an, denn ohne das Erleben von Sinnhaftigkeit neigt der Mensch dazu, das Leben vor allem als Last zu empfinden und jede weitere sich stellende Aufgabe als Qual.

Diese drei Komponenten einbeziehend definiert Antonovsky das Kohärenzgefühl an anderer Stelle als "eine globale Orientierung, die das Ausmass ausdrückt, in dem jemand ein durchdringendes, überdauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass erstens die Anforderungen aus der inneren oder äusseren Erfahrenswelt im Verlauf des Lebens strukturiert, vorhersagbar und erklärbar sind und dass zweitens die Ressourcen verfügbar sind, die nötig sind, um den Anforderungen gerecht zu werden. Und drittens, dass diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Investitionen und Engagement verdienen".
Ein stark ausgeprägtes Kohärenzgefühl führt dazu, dass ein Mensch flexibel auf Anforderungen reagieren kann. Es aktiviert die für diese spezifische Situation angemessenen Ressourcen und wirkt damit als flexibles Steuerungsprinzip, das den Einsatz verschiedener Verarbeitungsmuster (Copingstrategien) in Abhängigkeit von den Anforderungen anregt.

Vergleichen Sie auch dieses Kohärenzgefühl mit der "Resilienz", die psychische und physische Stärke bezeichnet, die es Menschen ermöglicht, Lebenskrisen, wie schwere Krankheiten ohne langfristige Beeinträchtigungen zu meistern. Kurz: Gedeihen trotz widriger Umstände.

Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls

Das Kohärenzgefühl entwickelt sich im Laufe der Kindheit und Jugend und wird von den gesammelten Erfahrungen und Erlebnissen beeinflusst. Während sich das Kohärenzgefühl in der Adoleszenz noch umfassend verändern kann, ist es mit etwa dreissig Jahren, so Antonovsky, ausgebildet und relativ stabil. Im Erwachsenenalter ist es deshalb nur noch schwer veränderbar, und eine solche Veränderung erfordert eine harte und kontinuierliche (z.B. therapeutische) Arbeit.
Ob sich ein starkes oder ein schwaches Kohärenzgefühl herausbildet, hängt für Antonovsky vor allem von den gesellschaftlichen Gegebenheiten ab, d.h. insbesondere von der Verfügbarkeit generalisierter Widerstandsressourcen, die ein starkes Kohärenzgefühl entstehen lassen.

Stressoren und Stressreaktionen

Stressoren sind im Verständnis von Antonovsky "eine von innen oder aussen kommende Anforderung an den Organismus, die sein Gleichgewicht stört und die zur Wiederherstellung des Gleichgewichts eine nicht-automatische und nicht unmittelbar verfügbare, energieverbrauchende Handlung erfordert".
Zunächst einmal führen Stressoren - unterscheiden lassen sich physikalische, biochemische und psychosoziale Stressoren - zu einer psychophysiologischen Aktivierung, da das Individuum nicht weiss, wie es reagieren soll. Dabei kann die Wirkung physikalischer und biochemischer Stressoren (z.B. Einwirkung durch Waffengewalt, Hungersnot, Gifte oder Krankheitserreger) so stark sein, dass sie sich direkt auf den Gesundheitszustand auswirken. Da in den Industrienationen die Gefährdung durch physikalische und biochemische Stressoren abgenommen hat, rückt die Bedeutung der psychosozialen Stressoren in den Vordergrund. Verfügt die betreffende Person über ein hohes Mass an Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC), so kann sie einen Reiz, den eine andere Person mit schwachem SOC als spannungserzeugend erfahren würde, unter Umständen als neutral bewerten 
("primäre Bewertung I"). Aber auch dann, wenn eine Person mit hohem Kohärenzgefühl einen Reiz als Stressor bewertet, kann sie noch unterscheiden ob der Reiz bedrohlich, günstig oder irrelevant ist ("primäre Bewertung II"). Wird der Stressor als günstig oder irrelevant bewertet, wird zwar die Anspannung wahrgenommen, gleichzeitig nimmt die Person aber an, dass die Anspannung ohne das Aktivieren von Ressourcen wieder aufhört. Der Stressor, der die Anspannung auslöste, wird zum Nicht-Stressor umdefiniert.
Auch dann, so das Konzept der Salutogenese, wenn ein spannungserzeugender Stressor, der als potentiell bedrohlich definiert wird, wird sich eine Person mit hohem Kohärenzgefühl nicht wirklich bedroht fühlen. Es schützt sie ihr grundlegendes Vertrauen, dass sich die Situation schon bewältigen lassen wird. 
Auch geht Antonovsky davon aus, dass Menschen mit einem hohen SOC auf bedrohliche Situationen eher mit situationsangemessenen und zielgerichteten Gefühlen reagieren (z.B. mit Ärger über einen bestimmten Sachverhalt), wohingegen Personen mit einem niedrigen SOC eher mit diffusen, schwer zu regulierenden Emotionen (z.B. mit blinder Wut) reagieren und handlungsunfähiger werden, weil ihnen das Vertrauen in die Bewältigbarkeit des Problems fehlt ("primäre Bewertung III").

Generalisierte Widerstandsressourcen

Als generalisierte Widerstandsressourcen bezeichnet Antonovsky sowohl individuelle (z.B. körperliche Faktoren, Intelligenz, Bewältigungsstrategien) als auch soziale und kulturelle Faktoren (z.B. soziale Unterstützung, finanzielle Möglichkeiten, kulturelle Stabilität), die als Ressourcen die Widerstandsfähigkeit einer Person erhöhen.
Solche Widerstandsressourcen haben zweierlei Funktionen. Zum einen prägen sie kontinuierlich die Lebenserfahrungen und ermöglichen es, bedeutsame und kohärente Lebenserfahrungen zu machen, die wiederum das Kohärenzgefühl formen. Und zum anderen wirken sie als Potential, das aktiviert werden kann, wenn es für die Bewältigung eines Spannungszustandes erforderlich ist.

Verena Steiner teilt in ihrem sehr brauchbaren Buch "Energiekompetenz" (Pendo Verlag, 2005) die Ressourcen des Menschen in drei Bereiche auf:

Der Einfluss des Kohärenzgefühls auf die Gesundheit

Da ein zu grosses Mass an anhaltendem oder wiederholtem Erleben von Stress zusammen mit körperlichen Schwächen eine Gefährdung des Gesundheitszustandes mit sich bringt, geht es im Konzept der Salutogenese vor allem darum, zu verhindern, dass Spannung sich in eine Belastung verwandelt. Dabei können nach Antonovsky unterschiedliche Wirkungsweisen des Kohärenzgefühls angenommen werden:

1. Das Kohärenzgefühl beeinflusst verschiedene Systeme des Organismus (z.B. Zentralnervensystem, Immunsystem, Hormonsystem) direkt, indem es bei den kognitiven Prozessen mitwirkt, die über die Bewertung einer Situation als gefährlich, ungefährlich oder willkommen entscheidet. Im Bereich der Psychoneuroimmunologie sieht Antonovsky seine Auffassung bestätigt, dass kognitiv-motivationale Aspekte direkten Einfluss auf Organsysteme und damit auf die körperliche Gesundheit bzw. Krankheit nehmen können.)

2. Das Kohärenzgefühl mobilisiert vorhandene Ressourcen, die zu einer Spannungsreduktion führen und damit indirekt auf die physiologischen Systeme der Stressverarbeitung wirken. Während eine kurzfristige physiologische Stressreaktion (Anspannung) von Antonovsky als nicht gesundheitsschädigend eingeschätzt wird, wenn sie durch eine anschliessende Erholungsphase ausgeglichen wird, entsteht eine Schädigung dann, wenn die selbstregulierenden Prozesse des Systems gestört sind.

3. Menschen mit einem hohen Kohärenzgefühl sind eher in der Lage, sich gezielt für gesundheitsfördernde Verhaltensweisen (z.B. gesunde Ernährung, rechtzeitig einen Arzt aufsuchen) zu entscheiden und gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen zu vermeiden.

Dauerstress schwächt Kohärenz und Lebensmut

Menschen, die ihr Leben als kohärent - also als sinnvoll, versteh- und bewältigbar - empfinden, wird nachgesagt, dass sie vor Krankheiten besser geschützt sind. Allerdings hängt, wie oben beschrieben, das Kohärenzempfinden auch seinerseits von körperlichen Einflüssen ab: Gerät der Organismus dauerhaft aus dem Gleichgewicht, zum Beispiel durch permanenten Stress, so senkt dies auf längere Sicht das Kohärenzgefühl; die Betreffenden empfinden dann ihren Alltag zunehmend als sinnentleerte Zumutung.

Auf diesen Zusammenhang machte jetzt wieder ein schwedisches Forschungsteam aufmerksam (Psychosomatic Medicine, Bd. 68/5, 2006). Petra Lindfors und ihre Kollegen von der Uni Stockholm griffen auf medizinische Labordaten von 369 gesunden Frauen zurück, die im Alter von 43 Jahren einen ärztlichen Routinecheck absolviert hatten. Für jede Teilnehmerin wurde nun abgezählt, in wie vielen Kennwerten (etwa Blutdruck, Blutfette, maximale Pumpleistung des Herzens, Waist-Hip-Ratio) sie im riskanten oberen Viertel landeten. Die individuelle Summe dieser Risikowerte bildete ein Mass für die so genannte "allostatische Last": das Ausmass der Abweichung vom physiologischen Gleichgewicht.

Sechs Jahre später wurden die Frauen nochmals kontaktiert und füllten einen Fragebogen zu ihrem Kohärenzempfinden aus. Sie wurden gefragt, inwieweit sie "die Dinge, die ihnen alltäglich widerfahren" im Grossen und Ganzen verstehbar fänden, ob Probleme sie hoffnungslos stimmten oder eher zur Suche nach Lösungen anspornten und ob sie den Alltag als "eine Quelle persönlicher Befriedigung" empfänden. Es stellte sich heraus: Je höher die "allostatische Last" einer Teilnehmerin sechs Jahre zuvor ausgefallen war, desto schlechter stand es nunmehr um ihren Sinn für Kohärenz. (Übrigens: Auch Rauchen, geringe Bildung und ein Singleleben waren der Kohärenz abträglich.).

Die "allostatische Last" ist ein Mass dafür, wie stark das Gleichgewicht des Körpers gestört ist - mutmasslich vor allem durch wiederholten und chronischen Stress. Stress ist eine natürliche Anpassungsreaktion des Körpers auf Anforderungen; er ist unschädlich, wenn der gestresste Organismus anschliessend ausreichend Zeit findet, sich wieder von dem Aufruhr zu erholen. Ist dies nicht gewährleistet, zum Beispiel weil der Stress über Tage und Wochen anhält, so findet der Körper nicht wieder vollständig zum Gleichgewicht zurück: Allostatische Last häuft sich an.

Dieses körperliche Ungleichgewicht wirkt sich offenbar auch seelisch aus und schmälert das Kohärenzempfinden und damit den Lebensmut - ein Teufelskreis, fürchten die schwedischen Untersucher: "Ein schwaches Kohärenzempfinden wird die Kapazität eines Menschen, seinen Alltag erfolgreich zu bewältigen, weiter reduzieren, was wiederum Spannung und Stress verstärkt, die körperlichen Ressourcen verschleisst und das Gesundheitsrisiko erhöht." Andererseits gilt wohl auch umgekehrt: Wer sein Leben als kohärent und sinnhaft empfindet, baut Stress rascher ab und schont seine körperlichen Ressourcen.

Ich habe hier einiges aus dieser Quelle zitiert: 
Jürgen Bengel, Regine Strittmatter & Hildegard Willmann: "Was erhält Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese - Diskussionsstand und Stellenwert". Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 6, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln 2001

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Last updated 11.10.2009

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