Salutogenese

From cure to care – von der Pathogenese zur Salutogenese und zur Selbstheilung

“From cure to care”: Der Aufruf der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu einer neuen Sichtweise in der Medizin, weist in eindrücklich klarer Form auf den Kernunterschied zwischen “Krankheits-” und “Gesundheitsmedizin” hin: Die Erstere hat sich darauf spezialisiert, Krankheiten zu kurieren – sie versteht unter Gesundheit das Nichtvorhandensein von Krankheit – während die Andere sich um die Gesundheit sorgt – sie versteht unter Gesundheit das Vorhandensein von Lebensqualitäten (siehe hierzu mehr hier: www.dr-walser.ch/gesund/).

 Ist Heilung möglich? Nein! Nur Selbstheilung!

Gesundheit “gelingt” statt dass sie “gemacht” wird.
Welches sind die Bedingungen, damit es gelingt?

  • Der Mensch will, dass er gesund wird!
  • Er kann dem “Heiler” vertrauen.
    Und dieses Vertrauen hat eng zu tun mit den drei Faktoren der salutogenetischen Grundhaltung (dem sogenannten Kohärenzgefühl):
  • 1.) Er versucht seinen Prozess verstehen zu können.
  • 2.) Er hat das Bewusstsein, dass er beim Heilungsprozess mitbeteiligt ist.
  • 3.) Er hat dabei auch das Gefühl, dass all dies einen Sinn hat.

Diese Grundhaltung kann durch positive Erfahrungen erworben werden, was auch die Hirnforschung bestätigt (Hauptort im Hirn ist die Präfrontale Rinde):
“Kein Gesundheitswesen der Welt kann darauf verzichten, dass die Menschen selbst Verantwortung für Ihre Gesundheit übernehmen!” (Prof. Dr. Gerald Hüther, Hirnforscher)

Was tut Ihnen gut?!

Seit Beginn meiner Praxistätigkeit habe ich vermieden, zu Beginn eines Gesprächs “Was fehlt Ihnen?” zu sagen. Bereits im Verlauf des ersten Kontakts wird dagegen wichtig, die Frage aufzuwerfen “Was tut Ihnen gut?!” (Lesen Sie dazu auch meine Seite über Genuss und Schuldgefühle in der Medizin: www.dr-walser.ch/genuss/).

Die Hausarztarbeit beginnt bereits vor der Sprechstunde. Wenn ich in meiner Arbeit salutogenetisch wirken will, muss ich selbst wissen und spüren, welches meine eigenen gesundmachenden Ressourcen sind. Ich weiss, was mir Freude macht  und für was ich mich begeistern kann. Nur wer selbst gesund lebt und sich zu pflegen weiss, kann diese “Gesamthaltung” auch weitergeben.

Aus der Hirnforschung wissen wir wiederum, dass nur ein Arzt, der mit Begeisterung und Freude seine Patienten einlädt und ermutigt, ja inspiriert, eine neue Haltung einzunehmen, überhaupt Veränderungen erreichen kann. Das Hirn des Patienten wird sich nur durch Freude oder Begeisterung verändern: The brain runs on fun!

Fragen Sie sich also, was Sie von einem Arzt erwarten, der Ihre gesunden Ressourcen ansprechen soll und nicht nur Ihre kranken Seiten?! Ist er auf Ihren Schmerz fixiert? Dazu den Witz:
Patient: “Überall wo ich meinen Finger hinhalte, tut’s mir weh. Was habe ich, Herr Doktor?!”
“Sie haben ihren Finger gebrochen!”.
(Mehr zum Lachen: www.dr-walser.ch/witz/!)

Fragen Sie sich auch, ob mein Hausarzt mich als einzigartige Persönlichkeit sieht? Pflegt er die Beziehung zu mir? Pflegt er ebenfalls die Beziehung zu anderen Ärzten (besucht er Balintgruppen, Ärzte-Qualitätszirkel, etc.)? Wie gesund wirkt er eigentlich selbst?! Ist er begeistert von seinem Beruf?! Und kann er die Dinge mit Begeisterung rüberbringen?! Sieht er mich als Mensch und “ganz”, d.h. auch als Teil meiner Nächsten, meiner Familie, in meinem Beruf…? Interessiert er sich auch für meine Bewegung, für meine Ernährung, meine Liebe, wie ich mich pflege? Interessiert er sich auch für meine Ängste, vor allem meine existentiellen Ängste (vor Tod, vor Einsamkeit, vor der Sinnlosigkeit der Krankheit, des Lebens,…)?  Bezieht er mein Umfeld mit ein? Schickt er mich nur zu weiteren Profis des Gesundheitswesens, wie z.B. Physiotherapeuten oder rät er mir, mich auch durch eine Freundin massieren zu lassen? Braucht er auch selbst seine Ressourcen, z.B. berührt er mich auch mit den Händen oder spricht er nur? Überweist er mich in eine Kuranstalt (unter lauter Kranken) oder rät er mir, sich einige Tage in meinem Lieblingsgasthof in den Bergen (unter Gesunden) zu erholen? Glaubt er an meine Heilung (oder besser: Selbstheilung)?!

Und Buddha zum Thema “Begeisterung in der Arbeit”:
Success is not the key to happiness.
Happiness is the key to success.
If you love what you are doing,
you will be successful!

ICE = Ideas, Concerns, Expectations!

Eine wunderbare Art, die Welt eines Menschen verstehen zu lernen, der dich aufsucht und dir seine “Symptome” schildert, ist das Erfragen seiner eigenen IDEEN über all die Dinge, die ihm widerfahren.
Darin äussern sich dann auch seine BEDENKEN und auch seine ERWARTUNGEN, die er an die Medizin im Allgemeinen und auch an mich als Arzt hat.
Dieses Interesse an der Erschaffung seiner Welt (was jeder Mensch zu jeder Minute auf seine ureigene Art tut – und auch in Liebesbeziehungen zu soviel Missverständnisse führt!) – dieses Interesse lässt mich noch nach Jahrzehnten als Arzt begeistert arbeiten!

Es geht also um Bewusstwerdung, dass wir unsere eigene Welt oder “Wahrheit” bauen. Niemand kann dich wütend machen – ausser du selbst! Dieser Wahrheitsgehalt wird deutlich, wenn man sich die unterschiedliche Reaktionen von Menschen auf Verkehrsstaus, schlechte Nachrichten oder persönliche Kritik vor Augen führt.

Fritz Perls, der Begründer der Gestalttherapie (und auch ich) glauben, dass wir unsere Wirklichkeit verändern können, sobald wir Verantwortung für unsere Weltsicht und für das Leben, das wir uns schaffen, übernehmen (“Wahrheit kann nur ertragen werden, wenn man sie selbst entdeckt!”).

Fritz Perls: “Beziehung ist Anerkennung von Unterschieden!” – und dies gilt auch für die therapeutische!

Das Konzept der Salutogenese von Aaron Antonovsky

Das Konzept der Salutogenese wurde vom Medizinsoziologen Aaron Antonovsky (1923 – 1994) entwickelt. Seine beiden Hauptwerke dazu sind “Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being” (1979) und “Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well” (1987).
Aus Kritik an dem vor allem biomedizinischen Krankheits- und Präventionsmodell gibt Antonovsky der Frage, warum Menschen gesund bleiben, den Vorrang vor der Frage nach den Ursachen von Krankheiten und Risikofaktoren. Primär geht es um die Bedingungen von Gesundheit und Faktoren, welche die Gesundheit schützen und erhalten.
In “Unraveling the mystery of health” (deutsch: “Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit”, 1997) beschreibt Antonovsky das Konzept der Salutogenese – im Vergleich zur Schulmedizin – anhand der Metapher eines Flusses:
Die pathogenetische Herangehensweise (die sich ausschliesslich mit der Entstehung und Behandlung von Krankheiten beschäftigt) gleicht im Bild von Antonovsky dem Versuch, Menschen mit hohem Aufwand aus einem reissenden Fluss zu retten, ohne sich Gedanken darüber zu machen, wie sie da hineingeraten sind und warum sie nicht besser schwimmen können. Die Salutogenese hingegen sieht den Fluss als den Strom des Lebens: “Niemand geht sicher am Ufer entlang. Darüber hinaus ist für mich klar, dass ein Grossteil des Flusses sowohl im wörtlichen wie auch im herkömmlichen Sinn verschmutzt ist. Es gibt Gabelungen im Fluss, die zu leichten Strömungen oder in gefährliche Stromschnellen und Strudel führen. Meine Arbeit ist der Auseinandersetzung mit folgender Frage gewidmet: ‘Wie wird man, wo immer man sich in dem Fluss befindet, dessen Natur von historischen, soziokulturellen und physikalischen Umweltbedingungen bestimmt wird, ein guter Schwimmer?'”

Gesundheits- und Krankheitskontinuum

Der üblichen (dichotomen) Trennung in gesund und krank (Gesundheit schliesst hierbei Krankheit aus – und umgekehrt.) stellt das Konzept der Salutogenese ein Kontinuum mit den Polen Gesundheit / körperliches Wohlbefinden und Krankheit / körperliches Missempfinden (health ease / disease continuum) gegenüber. Weder völlige Gesundheit noch völlige Krankheit sind für lebende Organismen wirklich zu erreichen. Jeder Mensch, auch wenn er sich (überwiegend) als gesund erlebt, hat auch kranke Anteile, und solange Menschen am Leben sind, sind auch noch Teile von ihnen gesund. Die Frage, so Antonovsky, ist also nicht, ob jemand gesund oder krank ist, sondern wie nahe bzw. wie entfernt er von den Endpunkten Gesundheit und Krankheit jeweils ist.

Kohärenzgefühl – Gefühl der Stimmigkeit und Zuversicht

Den zentralen Aspekt des salutogenetischen Modells bildet für ihn das Kohärenzgefühl (sense of coherence, SOC – Kohärenz bedeutet Zusammenhang, Stimmigkeit.). Ausgangspunkt für die Überlegungen Antonovskys ist die Annahme, dass der Gesundheits- bzw. Krankheitszustand eines Menschen (sieht man von Faktoren wie Krieg, Hunger oder schwierigen hygienischen Umständen ab) wesentlich durch eine individuelle, psychologische Einflussgrösse (oder vielleicht besser “Geisteshaltung”, resp. ein geistiges Konstrukt, welches seelischer Einflüsse unterliegt) bestimmt wird, nämlich durch die Grundhaltung des Individuums gegenüber der Welt und dem eigenen Leben. Von dieser Grundhaltung hängt es seinem Verständnis nach nämlich massgeblich ab, wie gut Menschen in der Lage sind, vorhandene Ressourcen zum Erhalt ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens zu nutzen. Je ausgeprägter das Kohärenzgefühl einer Person ist, desto gesünder ist sie bzw. desto schneller wird sie gesund und bleibt es. Eine erste Definition Antonovskys beschreibt das Kohärenzgefühl als “eine grundlegende Lebenseinstellung, die ausdrückt, in welchem Ausmass jemand ein alles durchdringendes, überdauerndes und zugleich dynamisches Gefühl der Zuversicht hat, dass seine innere und äussere Erfahrenswelt vorhersagbar ist und eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass sich die Angelegenheiten so gut entwickeln, wie man vernünftigerweise erwarten kann” (“Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being” ,1979). Aus dieser Definition wird zugleich auch deutlich, dass diese Grundeinstellung zum Leben fortwährend mit neuen Lebenserfahrungen konfrontiert und von ihnen beeinflusst wird.

Einschub für Hirnphysiologen: Das Kohärenzgefühl ist eventuell eine gute Einfügung der Amygdala-Reize im Hippocampus!

Aus drei Faktoren, so Antonovsky, setzt sich die Grundhaltung, die Welt zusammenhängend und sinnvoll zu erleben, zusammen:

  1. Gefühl von Verstehbarkeit (sense of comprehensibility)
    Das Gefühl von Verstehbarkeit meint die Fähigkeit von Menschen bekannte und auch unbekannte Stimuli als geordnete, konsistente, strukturierte Informationen verarbeiten zu können.
  2. Gefühl von Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit (sense of manageability)
    Das Gefühl von Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit ist die Überzeugung eines Menschen, dass er geeignete Ressourcen zur Verfügung hat, um den Anforderungen zu begegnen – wozu auch der Glaube an die Hilfe anderer Menschen oder einer höheren Macht zählt.
  3. Gefühl von Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit (sense of meaningfulness)
    Das Gefühl von Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit ist das Ausmass, in dem man das Leben als emotional sinnvoll empfindet: Dass wenigstens einige der vom Leben gestellten Probleme und Anforderungen es wert sind, das man Energie in sie investiert, dass man sich für sie einsetzt und sich ihnen verpflichtet; dass sie eher willkommene Herausforderungen sind, als Lasten, die man gerne los wäre.
    Antonovsky sieht diese motivationale Komponente als den wichtigsten Aspekt des Kohärenzgefühls an, denn ohne das Erleben von Sinnhaftigkeit neigt der Mensch dazu, das Leben vor allem als Last zu empfinden und jede weitere sich stellende Aufgabe als Qual.

Antonovsky geht davon aus, dass das Leben immer stressvoll ist. Stress ist nicht zu vermeiden. Entscheidend aber ist, ob ich dem stressvollen Ereignis, etwa einer Prüfung, Sinn verleihen kann, ob mit klar ist, dass diese Prüfung notwendig ist (zum Beispiel, um mir bewusst zu machen, ob ich genügend Kompetenz besitze, um dann in einem bestimmten Bereich zu arbeiten), ob ich die Prüfungsfragen verstehe (Verstehbarkeit), ob ich mit der Prüfungssituation zurecht komme (pünktlich sein, nicht panisch sein, mir genügend Zeit für jede Frage nehme, usw.). Das wäre die Handhabbarkeit.

Ein stark ausgeprägtes Kohärenzgefühl führt dazu, dass ein Mensch flexibel auf Anforderungen reagieren kann. Es aktiviert die für diese spezifische Situation angemessenen Ressourcen und wirkt damit als flexibles Steuerungsprinzip, das den Einsatz verschiedener Verarbeitungsmuster (Copingstrategien) in Abhängigkeit von den Anforderungen anregt.

Vergleichen Sie auch dieses Kohärenzgefühl mit der “Resilienz“, die psychische und physische Stärke bezeichnet, die es Menschen ermöglicht, Lebenskrisen, wie schwere Krankheiten ohne langfristige Beeinträchtigungen zu meistern. Kurz: Gedeihen trotz widriger Umstände!

Entwicklung und Veränderung des Kohärenzgefühls

Das Kohärenzgefühl entwickelt sich im Laufe der Kindheit und Jugend und wird von den gesammelten Erfahrungen und Erlebnissen beeinflusst. Während sich das Kohärenzgefühl in der Adoleszenz noch umfassend verändern kann, ist es mit etwa dreissig Jahren, so Antonovsky, ausgebildet und relativ stabil. Im Erwachsenenalter ist es deshalb nur noch schwer veränderbar, und eine solche Veränderung erfordert eine harte und kontinuierliche (z.B. therapeutische) Arbeit.
Ob sich ein starkes oder ein schwaches Kohärenzgefühl herausbildet, hängt für Antonovsky vor allem von den gesellschaftlichen Gegebenheiten ab, d.h. insbesondere von der Verfügbarkeit generalisierter Widerstandsressourcen, die ein starkes Kohärenzgefühl entstehen lassen.

Ressourcen

Verena Steiner teilt in ihrem sehr brauchbaren Buch “Energiekompetenz” (Pendo Verlag, 2005) die Ressourcen des Menschen in drei Bereiche auf:

Ich-Bereich
physisch emotional mental
Atmung
Schlaf, Rhythmus
Gesundheit
Fitness
Ernährung
Sinne
Selbstachtung
Selbstvertrauen
Stimmung
Lebensfreude
Optimismus
Sozialkompetenz (mit Sich-Einfühlen-Können in andere und Beziehungsfähigkeit)
Wille
Selbstdisziplin
Konzentration
Realitätssinn
geistige Offenheit
fachliche Kompetenzen
Beziehungs-Bereich
zu Menschen zur Arbeit zu Dingen
Partnerschaft
Familie, Freundschaft
Gemeinschaft
Interesse
Commitment
Arbeitsfreude
Achtsamkeit
Ordnung, Ästhetik
Vollendung
Perspektiven und Lebenssinn
Ziele                                                                    Engagement für die Gesellschaft
Herausforderungen                                         Reflexion, Philosophie
Träume, Hoffnung                                            Religion, Spiritualität

Dauerstress schwächt Kohärenz und Lebensmut

Menschen, die ihr Leben als kohärent – also als sinnvoll, versteh- und bewältigbar – empfinden, sind vor Krankheiten besser geschützt. Allerdings hängt, das Kohärenzempfinden auch seinerseits von körperlichen Einflüssen ab: Gerät der Organismus dauerhaft aus dem Gleichgewicht, zum Beispiel durch permanenten Stress, so senkt dies auf längere Sicht das Kohärenzgefühl; die Betreffenden empfinden dann ihren Alltag zunehmend als sinnentleerte Zumutung.

Auf diesen Zusammenhang machte jetzt wieder ein schwedisches Forschungsteam aufmerksam (Psychosomatic Medicine, Bd. 68/5, 2006). Petra Lindfors und ihre Kollegen von der Uni Stockholm griffen auf medizinische Labordaten von 369 gesunden Frauen zurück, die im Alter von 43 Jahren einen ärztlichen Routinecheck absolviert hatten. Für jede Teilnehmerin wurde nun abgezählt, in wie vielen Kennwerten (etwa Blutdruck, Blutfette, maximale Pumpleistung des Herzens, Waist-Hip-Ratio) sie im riskanten oberen Viertel landeten. Die individuelle Summe dieser Risikowerte bildete ein Mass für die so genannte “allostatische Last”: das Ausmass der Abweichung vom physiologischen Gleichgewicht.

Sechs Jahre später wurden die Frauen nochmals kontaktiert und füllten einen Fragebogen zu ihrem Kohärenzempfinden aus. Sie wurden gefragt, inwieweit sie “die Dinge, die ihnen alltäglich widerfahren” im Grossen und Ganzen verstehbar fänden, ob Probleme sie hoffnungslos stimmten oder eher zur Suche nach Lösungen anspornten und ob sie den Alltag als “eine Quelle persönlicher Befriedigung” empfänden. Es stellte sich heraus: Je höher die “allostatische Last” einer Teilnehmerin sechs Jahre zuvor ausgefallen war, desto schlechter stand es nunmehr um ihren Sinn für Kohärenz. (Übrigens: Auch Rauchen, geringe Bildung und ein Singleleben waren der Kohärenz abträglich.).

Die “allostatische Last” ist ein Mass dafür, wie stark das Gleichgewicht des Körpers gestört ist – mutmasslich vor allem durch wiederholten und chronischen Stress. Stress ist eine natürliche Anpassungsreaktion des Körpers auf Anforderungen; er ist unschädlich, wenn der gestresste Organismus anschliessend ausreichend Zeit findet, sich wieder von dem Aufruhr zu erholen. Ist dies nicht gewährleistet, zum Beispiel weil der Stress über Tage und Wochen anhält, so findet der Körper nicht wieder vollständig zum Gleichgewicht zurück: Allostatische Last häuft sich an.

Dieses körperliche Ungleichgewicht wirkt sich offenbar auch seelisch aus und schmälert das Kohärenzempfinden und damit den Lebensmut – ein Teufelskreis, fürchten die schwedischen Untersucher: “Ein schwaches Kohärenzempfinden wird die Kapazität eines Menschen, seinen Alltag erfolgreich zu bewältigen, weiter reduzieren, was wiederum Spannung und Stress verstärkt, die körperlichen Ressourcen verschleisst und das Gesundheitsrisiko erhöht.” Andererseits gilt wohl auch umgekehrt: Wer sein Leben als kohärent und sinnhaft empfindet, baut Stress rascher ab und schont seine körperlichen Ressourcen.

Dauerstress ist Atemlosigkeit, Spannung, Enge. Die neuen “Simultanten” unserer Beschleunigungs-Gesellschaft (“Zeit ist Geld!”) leben im Dauerstress von simultan, d.h. nebeneinander machen von e-mailen, simsen, essen, telefonieren, das Kind versorgen, sich fortbewegen…!

Stress ist übrigens auch “ansteckend”! Man sollte sich von gestressten Menschen fernhalten um selber zur Ruhe zu kommen.

Meditation greift hier ein und kann diesen Teufelskreislauf von Dauerstress durchbrechen.

Regenerationsfähigkeit und Plastizität

Die Kraft unserer Ressourcen zeigt sich auch in der  unglaublichen Regenerationsfähigkeit des menschlichen Körpers:

Ein wunderbares Beispiel für diese enorme Plastizität und Regenerationsfähigkeit ist das vollständige Nachwachsen einer amputierten Fingerendkuppe (dies auch trotz freiliegendem Knochen!) unter einem sehr einfachen Folienverband – ohne Operation, ohne Antibiotika und selbst ohne Desinfektion! Wir sind hier wirklich der Eidechse mit ihrem nachwachsenden Schwanz sehr ähnlich.
(D.Hoigné, U.Hug: Amputationsverletzungen am Fingerendglied: Regeneration mittels Folienverband; Schweiz Med Forum 2014;14(18):356-360)

Parasympathikus

An anderem Ort habe ich Vergleiche von Kohärenzsteigerung durch Kräftigung des parasympathischen Teils des Vegetativen Nervensystems (orientalisch gesehen: Stärkung des Yin) angestellt: /parasympathikus/!

 

Rolfing

Rolfing, die strukturelle Körperarbeit, die ich auch ausübe, ist ein wunderbar salutogenetisches Konzept, eine Ressourcenarbeit im schönsten Sinne des Wortes, wo Symptome wie Schmerzen oder zum Beispiel eine Skoliose aus dem Fokus geraten und die freie, ökonomische Alltagsbewegung und -haltung wichtig werden – und erst sekundär und beiläufig dann vielleicht auch noch die obigen Symptome verschwinden.

 

Lesen Sie dazu noch mehr auf meiner Website:
– Zur Grundhaltung mit Annehmen der Lust und des Körpers als Tempel der Seele – Im Gegensatz zur etwas rigid-streng-moralischen Grundhaltung in der westlichen Medizin: www.dr-walser.ch/genuss/
– Zur Hingabe an den Moment (im Hier und Jetzt sein) oder raus aus dem Hamsterrad und rein in die Entspannung: www.dr-walser.ch/entspannung/
– Zum Wunsch, den Anderen so zu lieben wie er ist (bedingungslose Liebe): www.dr-walser.ch/sex/

– und im Prinzip des Tantras: walserblog.ch/2016/12/14/tantra/

 

Ich habe hier einiges aus dieser Quelle zitiert:
Jürgen Bengel, Regine Strittmatter & Hildegard Willmann: “Was erhält Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese – Diskussionsstand und Stellenwert”. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 6, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln 2001

Veröffentlicht am 27. Mai 2017 von Dr. med. Thomas Walser
Letzte Aktualisierung:
06. April 2019

Hausarztmedizin

Die Hausarztmedizin löst 90% aller medizinischen Probleme

und dies mit einfachen (und meist preiswerten) Mitteln >>> siehe einen Einblick dazu auf dieser Website!

Eine sozialmedizinische Faustregel lautet so: Von 1000 medizinischen Problemen können 900 von den Betroffenen gelöst werden. Von den verbliebenen 100 Problemen, die einen Menschen ins Gesundheitswesen führen, können 90 beim Allgemeinmediziner geklärt werden. Von den verbliebenen zehn müssen neun zum Facharzt, und ein Patient muss ins Krankenhaus.

Hausarztmedizin ist aber noch viel mehr:

Sie fördert Gesundheit und Wohlbefinden mit einer salutogenetischen Vorgehensweise. Sie fördert das Kohärenzgefühl des Patienten indem sie seine Symptome und Krankheiten für ihn verständlich macht, auch sinnhaft und vor allem bewältig bar. Sie fördert seine Ressourcen und seine Lebensqualität.

Hausarztmedizin arbeitet auf dem Prinzip des »Nächsten Effektiven Interventionsniveau« (NEIN). Daran ist nur der Name kompliziert. Es bedeutet: nicht mit dem Mercedes fahren, wenn das Ziel um die Ecke auch zu Fuss zu erreichen ist. Noch konkreter: Nichts dem Arzt überlassen, was jede Oma besser weiss! Nichts dem Arzt überlassen, was die Gemeindekrankenschwester besser regelt. Nichts dem Facharzt überlassen, was der Hausarzt besser überblickt. Nichts dem Krankenhaus überlassen, was der Facharzt um die Ecke auch kann.

In Schlagworten könnte dieses “NEIN-Programm” so lauten:

  • Mehr Mut, die eigene Gesundheit in die Hand zu nehmen – und:
    ein öffentliches Impfprogramm gegen medizinische Propaganda.
  • Mehr Vertrauen in das primärmedizinische Team aus Hausärzten, Krankenschwestern in der Hauskrankenpflege und den Pflegeheimen, Physiotherapeuten und Apothekern.
  • Mehr Geld für die Kranken, weniger für die Gesunden.
  • Mehr Bescheidenheit bei den Ärzten.

Hausarztmedizin ist kostengünstiger!

Eine Flut von Daten belegt, dass Gesundheitssysteme mit einer starken Hausarztmedizin deutlich kostengünstiger sind. Bei tendenziell sogar besserer Lebensqualität – nicht nur insgesamt betrachtet, sondern auch auf häufige Erkrankungen fokussiert. Studien zeigen zum Beispiel, dass Diabetiker, die vom Hausarzt betreut werden, länger leben. Dass es nach einem Herzinfarkt wichtig ist, neben dem Kardiologen auch einen Hausarzt zu haben. Oder dass von einem Hausarzt betreute Kreuzschmerzpatienten genauso schnell genesen, aber weit weniger Untersuchungen erfahren dürfen (müssen).

Beziehungsmedizin

Hausarztmedizin ist auch – wie übrigens Psychotherapie und schlussendlich wohl jede erfolgreiche Therapie – Hausarztmedizin ist eine Beziehungsmedizin. Die Beziehung zwischen Arzt/Therapeut und Patient/Klient ist das Medium der Heilung. Und die Voraussetzung für eine solche therapeutische Beziehung sind auf der Seite des Arztes: uneingeschränkte Aufmerksamkeit, bedingungsloses Akzeptieren, echtes Engagement, empathisches Verständnis (siehe Check-Up Ihres Arztes).
Und auf der Seite des Patienten: die Bereitschaft, Verantwortung (für die Gestaltung seines Leben) zu übernehmen. “Verantwortlich sein” bedeutet “Urheber sein”, das heisst, jeder von uns ist der Urheber seines eigenen Lebensplans. Wir haben die Freiheit, alles ausser unfrei zu sein: Wir sind, wie Sartre sagt, zur Freiheit verdammt.

Existentielle, letzte Fragen

Der Hausarzt ist durch seine Beziehung “durchs ganze Leben” des Patienten in der Lage die “letzten, existentiellen Fragen” anzusprechen. Ich glaube, dass das primäre Thema bei psychischen Krankheiten immer solche Existenzängste sind (wie die Angst vor der Freiheit, unser Leben nach unserem Willen, eigenverantwortlich zu gestalten) – und nicht, wie oft behauptet wird, unterdrückte Triebe oder unbewältigte Tragödien im Leben des Einzelnen. Auch bei (chronischen) somatischen Krankheiten spielen sie natürlich eine wesentliche Rolle.
Es sind dies vier existentielle Grundtatsachen mit denen der Arzt/Therapeut und der Patient umgehen muss:

  • neben der oben beschriebenen Freiheit, das Leben nach unserem eigenen Willen, also auch eigenverantwortlich zu gestalten,
  • die Unausweichlichkeit des Todes für jeden von uns und für die, die wir lieben;
  • unsere letztendliche Einsamkeit und Isolation (will heissen: jede/r lebt in seiner eigenen Welt und hat seine eigene Sprache – und ganz bis zum Letzten werden wir uns – trotz symbiotischer Wünsche – nie verstehen!) und schliesslich
  • das Fehlen eines erkennbaren Lebenssinns.

Prozess

Ein wirklich nützliches Instrument der Medizin/Therapie ist die Konzentration auf den “Prozess“. Wobei Prozess im Gegensatz zu Inhalt zu verstehen ist. In einer Unterhaltung besteht der Inhalt aus den real benutzen Worten, den real diskutierten Themen; der Prozess hingegen bezieht sich auf die Art und Weise, wie der Inhalt ausgedrückt wird, wie wirklich gelebt wird. Die Hausarztmedizin konzentriert sich auch auf diesen Prozess, auf diese Begleitung (die meist Jahre und Jahrzehnte dauert) und die einen umfassenden Blick auf alle Lebensumstände des Patienten zulässt, ja bedingt (Hausbesuche!) und diese obigen Existenzängste berührt. Es ist eine Art Muster oder Raster, welches jedes Individuum mit seiner Umgebung bildet und immer mit unscharfem Rand daher kommt .
Damit sind wir bei den hausärztlichen Zwischentönen.

Der dritte Bereich – die Zwischentöne

Ein Hausarzt/Hausärztin muss vor allem viel Neugier haben und mit Unsicherheit leben können. Im 2009 fand der europäische WONCA-Kongress der Hausärzte in Basel statt – mit dem vielsagenden Thema “The Fascination of Complexity – Dealing with Individuals in a Field of Uncertainty”!
Er muss mit der Fuzzylogic vertraut sein, mit “Sowohl-als-auch” (englisch “as-well-as”): Er kennt zwischen den Begriffen “gesund” und “krank” oder zwischen “wahr” und “falsch” einen dritten Bereich, eine grosse Grauzone (sehr viel mehr als “fifty shades of grey”! …und natürlich mit allen Farben!) – einen grossen Zwischenbereich des Menschen und der Medizin, wo Grenzwerte, Diagnosen und sogenannte “Guidelines” recht “fuzzy“, also unscharf daherkommen. Diagnosen sind in der Hausarztpraxis häufiger nicht zu stellen und Grenzwerte sind individuell variierend (siehe hier die Diskussion über den BMI oder über den hohen Blutdruck!). Leitlinien werden meist von Spezialisten aufgestellt und finden in der Hausarztmedizin-Grauzone nur unscharfe Verwendung (Siehe dazu auch der spannende Artikel über die Guidelines hier:  Guidelines: the new catechism of modern medicine? Levi M.; Netherl J Med 2012 (August); 70: 253-4: guidelines.pdf)

Ein Hausarzt kann kein Schwarz-Weiss-Maler sein. Auch hier hebt er sich stark von Spezialisten in der Medizin ab, die viel Sicherheit benötigen, meist mehr Ängste vor Unsicherheit und Unschärfe haben und dadurch eine eingeschränkte und abgegrenzte Sicht auf den Menschen erhalten.

Man könnte auch sagen, dass das Kerngeschäft des Hausarztes das Denken ist, das salutogenetische (auf die Ressourcen ausgerichtete), aber auch das pathogenetische, das existentielle, aber auch das alltägliche und das prozessorientierte.

Literatur dazu für angehende HausärztInnen und ihre PatientInnen (Achtung: Kann Ihr Leben verändern!):
Irvin D. Yalom “Existentielle Psychotherapie” (wunderbares Lehrbuch über “die letzten Fragen”: Freiheit, Tod, Lebenssinn, Isolation) und “Die Liebe und ihr Henker” (zehn Patientengeschichten) – auch in Kurzform im “Panamahut”.
Irvin D. Yalom ist wunderbar lesbar und es wirkt nachhaltig! Es gibt auch einen sehr schönen Film über ihn (2014):  „Yalom`s Cure – eine Anleitung zum Glücklichsein“ von Sabine Gisiger!

Hier noch die WONCA-Definition der Hausarztmedizin:
www.dr-walser.ch/hausarztmedizin.pdf

Warum ein Hausarzt, der Sie schon lange kennt und unter vielem anderen, “Notfälle” gut einordnen kann, Gold wert ist, zeigt folgende wahre Geschichte:
Er hörte nicht mehr und ihm war schwindlig – deshalb suchte ein 89-Jähriger das Spital auf. Die Ärzte bemerkten den mit 170/100 (mm Quecksilber) erhöhten Blutdruck und einen hängenden Mundwinkel bei dem Patienten. Dessen Beteuerung, sein Mund sei schon immer leicht schief gewesen, half nichts: Mit Verdacht auf Schlaganfall wurde er notfallmässig in den Computertomographen geschoben.
Der Befund: Ohrenschmalz-Pfropfen in beiden Gehörgängen. (Therapeutische Umschau, 65, S.707)

…und Dr. Google gegen den Hausarzt…

“das sage ich” sind zum Beispiel Sie:


Grafik aus der Süddeutschen Zeitung (danke!)

Bedenken Sie immer, dass “Wissen” durch Informationsaneignung in der Medizin meist in die Irre – und erst “Erkenntnis” zum Ziel führt. Die Suche zur Erkenntnis geht nach innen: “Wer bin ich?”. Dies ist viel essentieller und ganzheitlicher als “Was habe ich (für eine Krankheit)?”. Deshalb ist auch Wikipedia und Google bei medizinischen Fragen häufig sogar schädlich, da die Erkenntnis keine Sache ist, die sich übertragen lässt. Man muss in sie hineinwachsen, sie erleben. Es ist wie mit der Liebe: Solange Sie sie nicht selbst entdecken und leben, werden Sie auch nie wissen, worum es sich handelt (auch nicht aus tausend Liebesromanen).

Jeder Schritt ins Gesundheitswesen kann auch gefährlich sein

(DIE ZEIT, 15.02.2007 Nr. 08)

Durchschnittlich geht jeder Norweger dreimal im Jahr zum Arzt, mehr als 16-mal jeder Deutsche. Dabei werden die Bundesbürger aber nicht gesünder. Der Norweger entfernt sich eben die Zecke selbst, weil er nicht durch wohlmeinende Ratgeber verunsichert wird und hinter jedem Tier eine tödliche Krankheit befürchtet. Er vertraut darauf, dass der plötzliche Hörverlust nach ein paar Tagen Pause wieder besser ist, und wenn nicht: Eine unmittelbare Behandlung hätte wahrscheinlich auch nicht geholfen. Für die Krankheit »Hörsturz« gibt es im Norwegischen gar kein Wort – also auch keine Besorgnis. Gestresste Politiker gönnen sich einfach ein freies Wochenende.

Jeder Schritt ins Gesundheitswesen kann heilsam sein, aber auch gefährlich. Nach der Bestimmung des Cholesterinwertes ist jeder Bissen in einen fettreichen Käse ein Genuss mit Risiken. Nach dem ersten PSA-Wert bei der Prostatakrebs-Vorsorge startet möglicherweise eine lange Odyssee mit regelmässigen Kontrollen, die mit einer Operation enden, die nicht unbedingt das Leben verlängern, dafür aber weniger lustreich gestalten kann. Jedes unnötige Röntgenbild – und auch hier sind die Deutschen Weltmeister – erklärt möglicherweise den Rückenschmerz als Bandscheibenvorfall, auch wenn dieser bisher kaum Beschwerden machte und in ein paar Monaten nicht mehr nachweisbar gewesen wäre.

Früherkennungsuntersuchungen können den Krebstod verhindern, bei einigen. Aber warum verschweigen die meisten Broschüren zur Mammografie, dass auch Diagnosen gestellt werden, ohne dass die Brust erkrankt ist? Oder warum verschweigen die Frauenärzte, dass Zellveränderungen am Muttermundhals gefunden werden, die nach einem halben Jahr von selbst wieder verschwunden wären? Solche werden bei jährlichen Untersuchungen häufig entdeckt und behandelt: unnötig. Alle drei Jahre werden norwegische Frauen zur Cervixzytologie, zum Abstrich zur Krebsvorsorge, eingeladen – und wenn die Befunde mehr als zweimal negativ waren, nur noch alle fünf Jahre. Finnische Frauen haben daher nur acht solcher Untersuchungen im Leben und im europäischen Vergleich die besten Ergebnisse. Deutsche Frauen leiden im europäischen Vergleich trotz (und zum Teil auch wegen) intensiver Untersuchungen häufiger an Gebärmutterhalskrebs und sterben häufiger daran.

In Norwegen verschreiben die Schulkrankenschwester und der Hausarzt die Antibabypille, auf einem Rezept, das zwei Jahre gültig ist. Deutsche Mädchen müssen sich jedes Quartal zum Arzt begeben, damit sie sich gleich daran gewöhnen, dass nur der regelmässige Gang zum Arzt die eigene Gesundheit sichert. Sie bezahlen für einen Arztbesuch ohne medizinische Berechtigung.

Die norwegische Medizin beschreibt den Körper auch nicht kreativer als die deutsche, aber es findet eine lebhaftere Debatte über eine moderne Medizin statt. Eine Gruppe norwegischer Allgemeinärzte organisierte vor einigen Jahren internationalen Widerstand gegen die Empfehlungen von Kardiologen, rigorose Blutdruckgrenzen zu definieren, die fast alle Menschen über siebzig Jahre zu Patienten gemacht hätten. Unterstützt durch ein kluges Marketing der Pharmaindustrie, sollten immer mehr Menschen immer teurere Blutdruckmedikamente schlucken – »zur Behandlung der Blutdruckkrankheit«. Dabei ist längst bekannt, dass diese Behandlung nur ein Lotterielos anbietet. Wer der eine unter den mindestens anderen fünfzig ist, der im nächsten Jahr dank der Behandlung vom Schlaganfall verschont wird, bleibt leider ungewiss. Die norwegischen Allgemeinärzte argumentierten bereits vor vielen Jahren für die Berechnung eines Gesamtrisikos und für die Einbeziehung des Patienten in die Entscheidung, ob das Erkrankungsrisiko nicht genauso gut gesenkt werden kann, wenn er künftig keine Zigaretten mehr kauft.

Wann begreifen die Ärzte, dass sie mit ihren Kassandrarufen mehr Angst als Vertrauen schaffen? Ärzte sollten sehr gute Gründe haben, bevor sie aus einem Menschen eine Risikoperson machen. Ein Arzt, der es unterlässt, ein Röntgenbild zu veranlassen, auf dem der Lungenkrebs noch rechtzeitig hätte entdeckt werden können, wird schnell an den Pranger gestellt. Doch wann wird der erste Arzt angeklagt, der zu allen Zeiten, »um auch nichts zu übersehen«, Befunde seiner Patienten sammelt, die diesen Krankheiten verschaffen, um die sie nicht gebeten haben: einen Prostatakrebs, der womöglich auch ohne Therapie sein Leben nicht verkürzt; einen Bandscheibenvorfall, der ab sofort die Erklärung für alle Rückenschmerzen ist?

Im deutschen Gesundheitswesen fehlt die fachliche Instanz, die gesunde Menschen vor den gefährlichen Risiken und Nebenwirkungen des Gesundheitswesens bewahrt und den kranken Menschen den einfachsten Weg zur Besserung zeigt. Der entsprechend ausgebildete Hausarzt oder motivierte Apotheker könnte diese Funktion übernehmen. Die meisten Diagnosen, auch die beruhigenden, lassen sich durch einen persönlichen Dialog zwischen Arzt und Patient und eventuell eine symptomorientierte Untersuchung abklären.

Stattdessen sind die Menschen dieses Landes einer ständigen Propaganda ausgesetzt, die an allen Ecken potenzielle Risiken ausmacht und meist auch die medizinische Lösung parat hat. Mit der Apotheken-Umschau als Gutenachtlektüre lässt sich nicht gut schlafen. In den regelmässigen Gesundheitsprogrammen des Fernsehens erscheinen nur Experten mit Professorentitel – ob diese noch wissen, was sich draussen im Volke rührt?

Auch hier täuschen sich die akademischen Erbsenzähler, die mit ihren Detektoren durchs Land ziehen und Risikofaktoren eines gefährlichen Lebens registrieren: Die Menschen wollen keineswegs um jeden Preis zwei bis drei Jahre länger leben, wenn sie dafür jeden Tag Körnerbrot essen sollen und höchstens ein halbes Glas Wein trinken dürfen.

Weniger Zeit für die Gesunden, mehr Zeit für die Kranken

Das deutsche Gesundheitswesen funktioniert am besten für die gesunden Kranken. Die gesund genug sind, um viele Stunden im Wartezimmer sitzen zu können. Die gesund genug sind, sich auf die Rundreise zu allen Fachärzten zu machen. Die so gesund sind, dass sie nur eine klar definierte Krankheit haben, oder deren Krankheiten nichts miteinander zu tun haben: Der Hautarzt kümmert sich um die Schuppenflechte, der Kardiologe um die Angina Pectoris. Um die mit komplexen chronischen Leiden oder die schon bettlägerig Erkrankten kümmert sich das Krankenhaus – für einige Tage oder Wochen.

Die Spezialisierung ist bereits so weit vorangetrieben, dass der herzkranke Diabetiker in zwei Schwerpunktpraxen betreut wird, obwohl der Hausarzt die Koordination besser übernehmen könnte. Auf Kongressen wird zwar am Sonntag beschrieben, wie wichtig die koordinierte Betreuung ist, der Alltag und das bequeme Sortieren der Patienten nach Diagnosen lässt dies am Montag wieder vergessen.

Die meisten Ressourcen des Gesundheitswesens werden im letzten Lebensjahr eines jeden Menschen verbraucht. Die Initiativen für eine bessere Betreuung von sterbenskranken Menschen gingen meist von onkologischen Schwerpunktpraxen oder anderen Zentren aus: mit optimaler Betreuung für einige wenige. Aber für die Fahrt ins letzte Gehöft eignet sich oft der Mercedes nicht. Auch wenn es anstrengender, komplexer und langwieriger ist: Ohne die Schulung und aktive Mitarbeit von Hausärzten und Hauskrankenpfleger wird sich keine flächendeckende Betreuung von sterbenskranken Menschen einrichten lassen.

Ein Vorschlag für die Umsetzung des NEIN-Prinzips lautet: Im Zuge der Gesundheitsreform werden die Menschen motiviert, sich in Hausarztmodelle einzuschreiben – die Erfahrungen aus europäischen Staaten zeigen die Vorteile:

  •  Jeder Mensch hat im Krankheitsfall einen Hausarzt, auch wenn er ihn jahrelang nicht aufsucht, solang er gesund ist.
  • Jeder Hausarzt kann seine Arbeitsbelastung beeinflussen. 1500 bis 2500 Patienten in seiner Kartei kann ein Hausarzt bewältigen – eine stärkere Arbeitsbelastung schädigt die Qualität.
  • Auch der gesunde Mensch in der Hausarztkartei trägt automatisch zu seinem Einkommen bei: Das gibt dem Arzt weniger Anreize, gesunde Menschen jedes Quartal zu einem Besuch in seiner Praxis zu motivieren.
  • Jeder Hausarzt kann sich einen Überblick verschaffen über seine Patienten – und kann seine Praxis so organisieren, dass die schwer kranken Menschen mehr Zeit und Aufmerksamkeit bekommen als die weniger Kranken.

Nicht alles, was krank ist, gehört ins Gesundheitswesen. Lange ohne Arbeit zu sein, schlecht ausgebildet zu sein macht krank. Materielles, soziales Elend und Krankheit waren schon immer Geschwister. In Deutschland leben Reiche bis zu sieben Jahre länger als Arme. In manchen nordamerikanischen Städten ist diese Spanne mehr als doppelt so gross: 15 Jahre werden dem Reichen zusätzlich geschenkt oder dem Armen noch weggenommen. Eine solche Verlängerung der Lebenszeit lässt sich mit medizinischen Massnahmen nur in ganz wenigen Ausnahmefällen erreichen.

Immer das nächste effektive Interventionsniveau zu suchen entspricht einer alltäglichen Strategie: Wenn ich die Glühbirne selbst wechseln kann, rufe ich nicht den Elektriker. Wenn der Bäcker nebenan ist, bestell ich kein Taxi, auch wenn es regnet. Wenn ich mir eine Kreuzfahrt nicht leisten kann, erhole ich mich auf einem Paddelboot. Warum soll das nicht gelten, wenn ich krank bin?

Der Autor Harald Kamps ist Facharzt für Allgemeinmedizin in Berlin. Er hat lange in Norwegen gearbeitet. Seit 2002 praktiziert er wieder in Deutschland.

©  DIE ZEIT, 15.02.2007 Nr. 08

 

McWhinney: Ein kanadischer Professor für Allgemeinmedizin zeigt anschaulich und praxisnah, worin sich Hausärzte und Hausärztinnen grundsätzlich von ihren spezialisierten Kollegen unterscheiden (McWhinney. European Journal of General Practice 2000; 6 (December):135-9).

 

Hausarztwerbung aus dem Land der Liebe und aus Zürich

und noch mehr:
http://vimeo.com/ghornuti/trailer-am-puls-der-hausaerzte-stephane-franziska
http://vimeo.com/ghornuti/trailer-am-puls-der-hausaerzte-gabi-bruno
http://vimeo.com/ghornuti/trailer-am-puls-der-hausaerzte-paul-sebastien

Veröffentlicht am 30. Mai 2017 von Dr. med. Thomas Walser
Letzte Aktualisierung: 06. Februar 2019