Glutenunverträglichkeit: Zöliakie oder Sprue

Gluten

Die Glutenintoleranz wurde eine Modediagnose. Ich höre sogar viel in meiner Sprechstunde die „Diagnose“ einer „Weizenallergie“, die ja in Wirklichkeit sehr, sehr selten ist. Dies hat gar nichts mit seriöser Diagnostik der Zöliakie zu tun und ist eine grobe Begriffsverwirrung.

„Intoleranz“ oder Unverträglichkeit heisst, man kann ganz wenig Restmengen ertragen. Sie provozieren keine Reaktion des Abwehrsystems. Unverträglichkeiten lösen Bauchweh oder Unwohlsein aus, ev. Durchfall.
Im Gegensatz dazu löst bei einer „Allergie“ schon Spuren des allergischen Stoffes teils sehr schwere Symptome aus (auch Darmferne, wie Quaddeln auf der Haut, Jucken und Schleimhautschwellungen)! Die „wahre“ Weizenallergie ist unter Erwachsenen höchst selten. Die häufigsten Allergieauslöser beim Essen sind Meeresfrüchte (0.9%), gefolgt von Obst und Gemüse (0.7%), Milchprodukten und Erdnüssen (jeweils 0.5%).

Die Zöliakie oder Sprue, wie die Krankheit häufig bezeichnet wird, ist eine chronische Überempfindlichkeit gegenüber einer Gruppe von Klebeproteinen, dem Gluten (oder Gliadin). In der Schweiz leiden nur geschätzte 1% der Bevölkerung unter Zöliakie. Früher ein Kindheitsproblem, wird sie heute vorwiegend im Erwachsenenalter manifest und diagnostiziert.
Gluten kommt hauptsächlich in einigen Getreidearten wie Weizen, Dinkel, Roggen, Gerste, Einkorn, Emmer und Kamut vor. Hafer (aber nur nicht mit anderem Getreide „verseuchter“) hingegen ertragen Zöliakie-Patienten auch auf lange Sicht! Der Hafer durchläuft leider immer noch ab und zu dieselben Verarbeitungswege wie glutenhaltiges Getreide. Man muss also auch hier auf den Vermerk „glutenfrei“ achten!

Symptome

Die Symptome sind mannigfaltig; sie reichen von den „klassischen Magen-Darm-Symptomen“: (heftige) Bauchschmerzen, begleitet von Durchfall und Gewichtsverlust, bis zu einer schleichenden, ohne äusserliche Beschwerden ablaufenden Degeneration der Dünndarmschleimhaut. Dabei kann Blutarmut (Eisen-, Folsäuremangel), Milchunverträglichkeit (Laktoseintoleranz) oder chronische Müdigkeit und Depressionen, Knochenschmerzen vorhanden sein. Auch bei Zungenbrennen, v.a. wenn noch ein geröteter, atrophischer Zungenrücken sichtbar ist, sollte man an die Spitze des Eisbergs Zöliakie denken (NEJM 356;24: 2547).
Die Spätfolgen einer unbehandelten, da nicht erkannten Zöliakie können dann sehr gefährlich sein: Mangelerscheinungen, Osteoporose, Unfruchtbarkeit und in besonders gravierenden Fällen sogar Krebserkrankungen im Verdauungstrakt.
Wie das mit der Nahrung aufgenommene Gluten letztlich die Beschwerden der Zöliakie auslöst, ist noch immer nicht in allen Einzelheiten bekannt. Es gilt aber als erwiesen, dass ein kleines Bruchstück des Glutens von nur wenigen Aminosäuren, das bei der Verdauung des Glutens im Magen-Darm-Trakt entsteht, bei Betroffenen eine übersteigerte Immunreaktion hervorruft. Diese führt zu Entzündungen im oberen Bereich des Dünndarms, welche mit der Zeit die Darmschleimhaut angreifen. Winzige, in das Innere des Darmes reichende, fingerähnliche Zotten, sogenannte Villi, degenerieren bei andauerndem Glutenverzehr nach und nach, bis sie gänzlich verschwunden sind. Man spricht von Zottenatrophie. Da über die Villi die Aufnahme von Nährstoffen ins Blut stattfindet, werden bei fortschreitender Schädigung immer weniger Nährstoffe absorbiert. Im Falle von Eisen kann dies zu einer Unterversorgung der roten Blutkörperchen führen, was sich dann als Anämie (Blutarmut) bemerkbar macht.
Wie für so viele Krankheiten gibt es auch für die Zöliakie eine genetische Komponente. Diese Gene spielen eine wesentliche Rolle bei der Erkennung von eingedrungenen Fremdproteinen durch das Immunsystem. Ausserdem bringt man diesen Genkomplex mit einigen Autoimmunerkrankungen, wie z. B. dem insulinabhängigen Diabetes, in Verbindung. So sind Zöliakie-Patienten denn auch überdurchschnittlich häufig von Autoimmunerkrankungen betroffen: Diabetes mellitus Typ I, Autoimmunthyreoiditis, primäre biliäre Zirrhose und mit der Dermatitis herpetiformis.

Dermatitis herpetiformis

Patienten mit Dermatitis herpetiformis Duhring sollten unbedingt auf Zöliakie getestet werden, da die Krankheit häufig damit assoziiert ist. In solchen Fällen führt die glutenfreie Ernährung langfristig meist zum Verschwinden der Hautläsionen. Die Dermatitis herpetiformis oder Morbus Duhring ist eine stark juckende, papulovesikulöse (Papeln=Knötchen und Vesikel=Bläschen) Dermatose. Die wenige Millimeter messenden rötlichen primären Knötchen entwickeln sich innerhalb von sieben bis zehn Tagen zu Bläschen mit klarem, später trüben und manchmal blutigem Inhalt. Diese Läsionen treten symmetrisch auf, vor allem an den Streckseiten der Unterarme, den Ellbogen, Schultern und Achselhöhlen, Knien und unteren Gliedmassen. Seltener sind Gesicht, Nacken und Rücken betroffen. Nachdem die Bläschen geplatzt sind, verschwindet der starke Juckreiz, die Läsionen trocknen ein und heilen ab. Als Residuen können kleinere Narben und Hautverfärbungen verbleiben (Fotos aller Stadien findet man hier: http://health.nytimes.com/health/guides/disease/dermatitis-herpetiformis/overview.html).
Die Diagnose wird mit einer Hautbiopsie in einem gesunden Hautareal gemacht.
Patienten mit Morbus Duhring weisen in bis zu 25% der Fälle auch eine Zöliakie auf, obschon typische Symptome letztgenannter Erkrankung häufig fehlen können. In Dünndarmbiopsien haben sogar bis zu 85% der Dermatitis herpetiformis- Kranken in Dünndarmbiopsien zöliakietypische Veränderungen mit variabler Zottenatrophie. Deshalb sollte man alle Erkrankten mittels der Bestimmung der entsprechenden Autoantikörper (siehe unten) testen.
Die glutenfreie Diät zeigt erst nach langer Zeit ihre Wirkung: Bis zur vollständigen Heilung der Hautläsionen kann es bis zu zwei Jahren dauern. Bei den meisten Patienten stellt sich nach sechs bis zwölf Monaten eine signifikante Besserung ein. Wie bei der Zöliakie muss jedoch die Diät lebenslang beibehalten werden.

Diagnose

Bei chronischen Durchfällen oder sonstigem Verdacht auf Zöliakie kann der Hausarzt vorerst einen einfachen und hilfreichen Screeningtest mit einer pH-Messung des Stuhls mittels Lackmuspapier machen: pH-Werte >5 sind ein fast sicherer Hinweis für einen osmotischen Durchfall (Zöliakie, Laktoseintoleranz oder osmotisch wirkende Abführmittel).

Die Früherkennung mit Hilfe von Antikörpertests im Blut (v.a. die Endomysium-AK (EMA) und der Antitransglutaminase-AK (IgAtTG)) sind beim Erwachsenen aussagekräftig, kostengünstig, stellen keinen grossen Eingriff dar und sind mit 95% Trefferquote sehr sensitiv. Da häufig auch ein selektiver IgA-Mangel besteht, sollte zusätzlich das Total-IgA bestimmt werden. Da sowohl die Endomysium- wie auch die Transglutaminase-Antikörper IgA-Antikörper sind, können bei einem IgA-Mangel diese Tests gar nicht positiv ausfallen! Bei positiven Blutresultaten muss man die Zöliakie durch mehrere Dünndarmbiopsien bestätigen. Diese weitgehend schmerzfreie Entnahmen von kleinen Gewebeproben ist der einzige als sicher geltende Nachweis für die Erkrankung. Jedoch können auch Biopsie und Antikörpernachweis wiederholt negativ ausfallen (Furse RM, Mee AS. Atypical presentation of coeliac disease. BMJ 2005;330:773-4; Sanders DS, et al. Antibody negative coeliac disease presenting in elderly people. An easily missed diagnosis. BMJ 2005;330:775-6.)

Es kursiert auch die Meinung, dass durch die kombinierte Messung mehrerer Antikörper (IAtTG, IgA Endomysium, IgA- und IgG-Gliadin) Biopsien ganz zu vermeiden wären: Sind nämlich alle drei AK-Tests positiv, liegt in 99,8 Prozent der Fälle eine Zöliakie vor.
Praktisch alle Patienten mit einer einheimischen Sprue weisen einen sekundären Laktasemangel auf. Da jedoch der primäre Laktasemangel bei Erwachsenen zwischen 5 bis 20 % sehr häufig ist, kann auf Grund eines pathologischen Laktosetoleranz-Tests nicht auf eine Zöliakie geschlossen werden. Ein normaler Laktosetoleranztest spricht aber eher gegen eine Sprue.

Therapie

Die Erkrankung kann weder medikamentös behandelt noch wirklich geheilt werden. Einzig eine lebenslange Gluten (oder Gliadin-) -freie Ernährung kann ein beschwerdefreies, gesundes Leben gewährleisten. Je früher Betroffene von ihrer Erkrankung erfahren, um so eher können sie ihre Ernährung umstellen und somit die Schäden, die das Gluten im Dünndarm anrichtet, gering halten oder gar verhindern.
(Quelle: British Medical Journal 318, 164-167 (1999).)

Übrigens kann Gluten auch versteckt in völlig anderen Nahrungsmittel vorkommen: Z.B. bei sogenannten «Meeresfrüchten» muss genau auf die Deklaration geachtet oder nachgefragt werden: Denn Weizen kann auch in einem angeblichen Hummer drin sein, wenn der aus Surimi besteht. Aus Surimi kann man noch vieles andere machen: Mit Hilfe eines anderen Industrie-Aromas wird es zu Schweinswürsten oder Wienerli. Es kann auch in Backwaren, Milchprodukten und Pasta zum Einsatz kommen.
„Surimi“ wird aus dem billigen Mintai-Fisch oder gar aus Krill, einem Leuchtkrebs hergestellt. Der Mintai-Fisch taucht normalerweise nicht auf Speisekarten auf, und der Leuchtkrebs dient bislang eher dem Bartwal als Sättigungsbeilage. Damit sich solche Meeresbewohner in «Hummer» verwandeln, ist viel Aufwand und ein starker Magen nötig. Zunächst entfernt man maschinell Kopf, Eingeweide und den Hauptteil der Mittelgräte. Dann müssen Blutfarbstoff, Fischfett und dergleichen herausgelöst werden. Nach dem Entwässern durch eine Schraubenpresse setzt man Zucker, Sorbit und Polyphosphat und eben ev. Weizen zu.
Die so entstehende Masse formen Arbeiter in der Fischfabrik zu Blöcken. Daraus kann man nach Belieben Hummer-Imitate, Garnelenkopien oder falsche Krabben machen. «Surimi» nennt das der Fachmann. Verbrauchertäuschung nennen es Kritiker.

Hafer gilt als verträglicher als andere Getreidesorten. Auch viele  Menschen mit Zöliakie können reinen Hafer in kleinen Mengen problemlos essen, weil der  unverträgliche Stoff Gluten chemisch anders aufgebaut ist, als in  anderen Getreidesorten. (siehe auch bei Diabetes).

Eine interessante Alternative zu (glutenhaltigem) Getreide bietet Quinoa. Es ist ein „Pseudogetreide“, da es Eigenschaften von Getreide aufweist (auch hoher Proteingehalt von gegen 20%), aber ein Gänsefussgewächs (wie Spinat z.B.) ist. Es ist sättigend und gut verdaulich – und absolut glutenfrei!

Am Universitätsklinikum Leipzig wurde ein interessantes computerbasiertes Trainings- und Informationsprogramm für Zöliakie-Betroffene entwickelt, welches auch durch die Deutsche Zöliakie-Gesellschaft vertrieben wird. Man kann mit dieser CD-ROM die zunächst schwierigen/ungewohnten/schwer nachvollziehbaren Situationen (z.B. beim Essen im Restaurant oder bei Freunden, beim Einkauf…) durchspielen und kennen lernen. Vor allem die Zeit nach der Diagnose ist sehr schwierig. Dieses Programm hilft auch in dieser Situation Menschen  weiter und erleichtert ihnen die Ernährungsumstellung. Weitere Informationen finden Sie zum Beispiel auf der Homepage www.scias.de .

Ausführliche Diät-Dossier sendet die Interessengemeinschaft für Zöliakie Schweiz, sekretariat@zoeliakie.ch , www.zoeliakie.ch.

Weitere gute Treffpunkte für Menschen mit Zöliakie: www.zoeliakie-treff.de .

www.gfShop.ch bietet mehr als 130 glutenfreie Produkte von verschiedenen Herstellern an, und man kann sich die Sachen erst noch Hause schicken lassen.

Refraktäre Zöliakie!

aus Ars Medici (CongressSelection: Gastroenterologie, Februar 2014)

Glutensensitivität ohne Zöliakie!

aus Ars Medici (CongressSelection: Gastroenterologie, Februar 2014)

dazu aus der NZZ am Sonntag vom 09.11.2014:

Gluten-Unverträglichkeit ist vor allem Mode!

Viele Leute leiden nach Pizza, Brot und Pasta. Experten bezweifeln aber, dass die Beschwerden wirklich durch Gluten verursacht werden.

Die Frau aus Zürich sieht aus, als sei sie im achten Monat schwanger – dabei erwartet sie gar kein Kind. Gerhard Rogler, Leitender Gastroenterologe am Universitätsspital Zürich, erinnert sich noch genau an die Frau. «Sie hatte so schlimme Blähungen, dass sie den Knopf der Hose kaum schliessen konnte.» So wie ihr geht es immer mehr Menschen in der Schweiz. Sie bekommen Bauchweh oder Blähungen nach Brot, Pizza und Pasta und führen es auf das darin enthaltene Gluten zurück, ein Gemisch aus Eiweissen. Bei manchen soll Gluten auch für chronische Müdigkeit, Kopfschmerzen, Muskel- oder Gelenkschmerzen oder gar für Blutarmut und Depressionen verantwortlich sein. Eine glutenfreie Diät hilft, sind sich die Betroffenen sicher, und unterstützen fleissig den wachsenden Markt glutenfreier Produkte.
«Gluten-Unverträglichkeit ist ‹in›», sagt Rogler. «Aber es ist nicht klar, ob die Beschwerden immer durch Gluten verursacht werden.» Bei zwei Formen von Gluten-Unverträglichkeit lässt sich die Diagnose klar stellen: bei der Zöliakie und bei der Weizenallergie (siehe Kasten). «Sind bei einem Patienten die entsprechenden Tests unauffällig, spricht man landläufig von einer Gluten-Überempfindlichkeit», sagt Rogler. «Vermutlich ist in diesen Fällen das Gluten aber gar nicht schuld.»

Keine Entzündung nachweisbar

Detlef Schuppan forscht seit Jahren an den Universitäten Harvard und Mainz zum Thema Glutenkrankheiten. Er und einige andere Forscher sind überzeugt, dass die Beschwerden durch sogenannte Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATIs) hervorgerufen werden. Das sind Eiweisse, die ebenfalls in glutenhaltigen Getreiden vorkommen. ATIs aktivieren demnach das Immunsystem im Darm, was letztlich die Beschwerden auslöst. Im Grunde genommen wäre es also keine Gluten-, sondern eine ATI-Überempfindlichkeit. Nur haben die Forscher noch nicht die richtigen Tests entwickelt, um die Rolle der ATIs bei der Ausprägung der Symptome nachzuweisen.
Gegen die Hypothese einer ATI-Überempfindlichkeit spricht jedoch, dass sich mit herkömmlichen Methoden bei den Betroffenen keine Entzündung im Darm nachweisen lässt. Schuppan ist jedoch dabei, feinere Untersuchungsmethoden zu entwickeln, mit denen sich auch bei ihnen eine Entzündung diagnostizieren liesse. Bei Patienten mit Unverträglichkeit gegen Weizen und andere Nahrungsmittel konnte er mit einer speziellen Endoskopie-Technik sehen, wie sich innert kurzer Zeit nach Aufnahme eines Weizen-Extraktes eine Entzündung im Darm entwickelte.
Rogler indes ist skeptisch. Er meint, dass die Symptome nicht mit dem Gluten zusammenhängen, sondern mit der Darmflora der Patienten. «Bei manchen Menschen verwandeln die Darmbakterien einige nicht verdaute Kohlenhydrate, sogenannte Fodmaps, zu Stoffen, die zu Gasbildung im Darm führen», erklärt er. «Das bläht den Bauch und kann Schmerzen verursachen.» Ständige Bauchschmerzen können natürlich müde machen, man fühle sich erschöpft oder bekomme vor Anspannung Kopf- oder Gliederschmerzen. Zu den Fodmaps gehören unter anderem Laktose, Fruktose und Süssstoffe, sie kommen in Vollkornprodukten und einigen Gemüse- und Obstsorten vor. Studien zeigen, dass eine Fodmap-arme Diät die Beschwerden lindern kann. «Ich sage meinen Patienten, sie sollten sich eine Weile ‹ungesund› ernähren und schauen, ob es besser wird, etwa mit Baguette und Marmelade zum Frühstück statt mit Müsli und Obst.»

Konsequenzen einer Diät bedenken

Eine weitere Theorie besagt, dass Zusatzstoffe im Essen wie Glutamat, Benzoat, Sulfite oder Nitrate die Beschwerden der sogenannten Gluten-Sensibilität verursachen. Manche führen die Symptome auf psychische Probleme zurück.
Einigen Patienten hilft eine glutenfreie Diät. Ob das daran liegt, dass sie weniger Weizen mit potenziell darin enthaltenen ATIs essen, ob sie damit auch gleichzeitig weniger Fodmaps aufnehmen oder ob die glutenfreie Diät wie ein Placebo wirkt, ist unklar. Bei der 41-jährigen Zürcherin besserten sich die Symptome mit einer Fodmap-armen Diät. Sie fühlte sich aber so schlecht mit der «ungesunden» Ernährung, dass sie nach einer Weile wieder umstieg und prompt Blähungen bekam.
«Statt ständig eine andere Diät oder Unverträglichkeit in den Mittelpunkt seines Lebens zu rücken, sollte man lieber die Konsequenzen bedenken», sagt Rogler. «Wegen des Hypes um das Gluten ist zum Beispiel die Nachfrage nach Quinoa in manchen Teilen Afrikas derart gestiegen, dass es überwiegend nach Europa exportiert wird und dort zur Ernährung fehlt. Das finde ich sehr bedenklich.» (FW aus NZZ am Sonntag, 09.11.2014)

In glutenfreien Getreideprodukten steckt übrigens oft zu viel Fett und – je nach Lebensmittel – zu viel oder zu wenig Protein und insgesamt zu wenig Faser- und Ballaststoffe. Das ist die Bilanz einer vergleichenden Lebensmittel-Analyse (50. Jahrestagung der European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), 2017, Prag).