PSA-Test nie routinemässig als Screening!

Medizinische Experten raten von routinemässiger Bestimmung des PSA (= prostataspezifisches Antigen) zur Früherkennung des Prostatakrebses bei allen Männer in jedem Alter ab. Der Marker steigt z.B. auch bei den sehr häufigen gutartigen Prostatavergrösserungen an (oder bereits auch wenig nach einer ärztlichen Austastung des Enddarmes: siehe genauer hier!). Bei einer grossen Auswertung lässt sich bei zwei von drei Männern mit leicht positivem PSA-Test kein Karzinom nachweisen (Genaueres dazu weiter unten). Zudem besteht bis heute kein Konsens über die Behandlung: Der Krebs der Vorsteherdrüse wächst häufig sehr langsam, so dass frühzeitig erkannte Tumoren vor allem bei älteren Männer oft nicht klinisch bedeutsam werden. 

Tatsache 1)
40 Prozent aller 50jährigen Männer haben in der Autopsie einen Prostatakrebs und nur 3% davon würden daran sterben und nur bei 17% würde er überhaupt klinisch manifest, hingegen 83% werden zeitlebens davon nichts merken! 

 

Bislang lässt sich zudem nicht schlüssig vorhersagen, wer von einer radikalen Entfernung der Prostata (radikalen Prostatektomie) profitiert, die mit erheblichen Komplikationen wie Tod (1,5%), Inkontinenz (2-6%) und Erektionsverlust (20 bis 80%!) einhergehen kann. Alternativ wird daher auch eine abwartende symptomorientierte Haltung empfohlen. Untersuchungen, die den langfristigen Nutzen beider Verfahren vergleichen, fehlen bislang ebenso wie zu den psychischen Auswirkungen der Vorsorge. (Quelle: EBM by Johann Steurer (spricht von "PSADynie"!): www.evimed.ch/JournalClub/Fachgebiete/100onkologie/01mp12.html; arznei-telegramm 3/97; s.33 . Erstmals zeigt 2005 eine Studie einen Vorteil einer radikalen Prostatektomie für unter 65jährige: NEJM, Vol.352, 12.5.05, 1977 ff: radical Prostatectomy versus watchful waiting).

 

 

US Studie zeigt keine Reduktion der Mortalität des Prostata Carcinoms durch Screening mittels PSA oder digitaler rektaler Untersuchung

Übrigens: Die Editoren einer "Western"-Zeitschrift der USA vertraten die mittlerweile begründete Meinung, dass die Messung des PSA nicht für Massenscreening Verwendung finden sollte. Mit dem Erfolg hatten sie wohl nicht gerechnet: persönliche Bedrohung, Diffamierung, öffentliche Beschimpfung, Forderung nach Entlassung und Maulkorb! Ein Wunder, dass das National Cancer Institute im selben Heft seine (kritisch-negative) Meinung zum Mamma-Screening zu bekennen wagt! "Screening programmes bring in patients" - sagt der Editor des BMJ! (The ecstasy of sanctimony. Editor's choice. BMJ 2002;343:249.) 2006 wird eine grosse Fall-Kontroll-Studie veröffentlicht, die unzweideutig zeigt, dass ein Screening auf Prostata-Karzinom mittels PSA-Test keine Verringerung der Gesamtsterblichkeit ergibt ! (Concato J: Effectiveness of Screening for Prostate Cancer. Arch Int Med. 2006;166:38-43)

 

 

2012: Die Empfehlung zum PSA-Screening wird weltweit nicht mehr empfohlen!

Die diagnostische Güte des PSA-Tests ist wenig überzeugend: je nach Test und Grenzwert (typischerweise 3 bis 5 mcg/l) liegen Sensitivität für die Diagnose eines Prostatakarzinoms
zwischen 20 und 60% und Spezifität zwischen 85 bis 95%. Für klinische Fragestellungen – bei Vorliegen von Verdachtsmomenten – ist der Test bei positivem Ausfallen damit knapp geeignet, die Verdachtsdiagnose eines Prostatakarzinoms zu erhärten. Als Screeningtest ist er aber wegen hoher Wahrscheinlichkeit falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse a priori vollkommen ungeeignet.
Komplizierend kommen zwei weitere Faktoren hinzu. Einerseits ist das Prostatakarzinom im Vergleich zu anderenTodesursachen beim Mann von geringgradiger Bedeutung– in der kürzlich erschienenen Langzeitanalyse der randomisierten «Göteborg»-Studie zum PSA-Screening¹ waren nur 122 von insgesamt 3'963 Todesfällen (3%) auf ein Prostatakarzinom zurückzuführen. Andererseits führt diagnostischer und therapeutischer Hyperaktivismus bei Patienten mit erhöhtem PSA zu einem erhöhten Risiko für Inkontinenz
und erektile Dysfunktion, was der Lebensqualität klar abträglich scheint. Aufgrund dieser Überlegungen und der in der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit zusammengefassten Evidenz sollte das PSA-Screening eindeutig nicht empfohlen werden.
(Peter Jüni als Kommentar im infomed-screen, jan.2012 zur Studie: Chou R, Croswell JM, Dana T et al. Screening for prostate cancer: a review of the evidence forthe U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011 (6. Dezember); 155: 762-71)

 

 

Prostataoperation

Patienten über 75 Jahren mit Prostatakrebs profitieren nicht unbedingt von einer Operation. Von 17 operierten Patienten hat nach acht Jahren statistisch gesehen nur einer einen Überlebensvorteil. Zu diesem Schluss kommen schwedische Ärzte auf Grund einer Studie (NEJM, Bd.347, S.781 und 790). Zwischen 1989 und 1999 teilten sie fast 700 Patienten per Los zwei Gruppen zu: Eine Gruppe wurde radikal operiert und die Prostata entfernt, die andere zunächst nur beobachtet. Erst bei Fortschreiten des Tumors operierten die Ärzte auch Patienten in der zweiten Gruppe, meist über die Harnröhre. Bestrahlung und Hormontherapie kamen in beiden Gruppen zum Einsatz. Fünf Jahre nach der Diagnose waren von den nicht Operierten im Vergleich zu den Operierten etwa 2 Prozent mehr verstorben. Erst nach acht Jahren zeigte die radikale Prostataoperation klare Vorteile: Die Sterblichkeit der Operierten lag 6 Prozent tiefer, Metastasen waren bei rund 13 Prozent von ihnen aufgetreten - von den nicht Operierten hatten etwa 27 Prozent Metastasen. Die Lebensqualität war in beiden Gruppen gleich, allerdings litten Patienten infolge der Operation deutlich häufiger an Impotenz und unfreiwilligem Harnabgang.

Schlussfolgerung: Bei nicht mehr organbegrenztem Prostatakrebs oder Lebenserwartung weniger als 10 Jahre: Therapie erst bei Auftreten von Symptomen.

 

Testbedingungen und Werte

Prostatakrebs-Häufung in der Familie (Bruder/Vater)!

Wunsch des Patienten...

 PSA macht nur Sinn bei Männer mit einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren, die im Falle einer erhöhten PSA / eines verdächtigen (positiven) Palpationsbefundes (trotz Wissen der Tatsache 1) bereit sind, eine Prostatabiopsie durchführen und sich bei positivem Befund auch operieren zu lassen.

Alter entscheidend:
Unter 50jährig nie PSA
machen lassen (ausser bei familiärer Belastung (v.a., falls Bruder oder/und Vater Prostatakrebs haben) mit Prostatakrebs bereits ab 40. Altersjahr).
Alle Männer über 50jährig:
Wenn ein Mann einen PSA-Wert unter 1 ng/ml aufweist, ist eine erneute Messung zu Screening-Zwecken frühestens nach 5 Jahren erforderlich - bei 60jährigen gar nie mehr!
Bei initialem PSA kleiner 2 ng/ml: weiter zweijährlich, darüber bis 4 ng/ml jährlich.
Über 75jährig ist Nutzen fraglich.
(Studie).

Vor der Untersuchung mindestens drei Tage nicht Velofahren, nicht Reiten oder grössere Wanderungen und keinen Samenerguss.
Bei Männer, die regelmässig Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac oder ähnliche Schmerzmittel einnehmen, fallen die PSA-Werte zehn Prozent niedriger aus.
6 Monate nach Stent-Einlage am Herzen ist der PSA-Test falsch hoch.
Im Anschluss (und nicht vorher!) muss der Hausarzt unbedingt die Prostata via Anus vom Enddarm her abtasten. 

 

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alterskorrigierte PSA:

Die obere Grenze eines "normalen" PSA ist in etwa
bis 50jährig    2,5 ng/ml

bis 60jährig    3,5 ng/ml

bis 70jährig    4,5 ng/ml

über 70            6,5 ng/ml

 

PSA-Wert Chance: Prostatakrebs + ärztliche Abtastung durch Anus negativ Chance: gutartige Prostatahyperplasie
< 4 5-27% (genauer) 2,5% 85-90%
4 bis 10 15-35% 5% (positiv: 38%) 80-85%
> 10 65-70% 30-35%

 

PSA mit 60 Jahren unter 1 ng/ml: lebenslang keine weiteren Teste mehr!

Obwohl auch Männer mit einem PSA-Wert von weniger als 1 mcg/l später an einem Prostatakarzinom erkranken können, zeigt ein solcher Wert im Alter von 60 Jahren ein sehr niedriges Risiko für relevante Prostatakarzinome im späteren Leben an. Ein Verzicht auf weitere Screening-Untersuchungen machen deshalb bei Männern über 60 mit einem so kleinen Erkrankungsrisiko Sinn. (Vickers AJ, Cronin AM, Björk T et al. Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study. BMJ 2010 (14. September); 341: c4521)

 

 

Wiederholung steigert Aussagekraft

PSA-Geschwindigkeit (ng/ml/Jahr, absolute jährliche Zunahme des Serum-PSA = PSAV) und PSA-Verdopplungszeit (Jahre, berücksichtigt exponentielle Natur der PSA-Zunahme und widerspiegelt somit eine relative Veränderung = PSADT = log(2) x t / (log (letztes PSA) - log (initiales PSA)) wobei t die Zeit zwischen den beiden PSA-Bestimmungen ist. ) sind aussagekräftig, da die BPH (benigne Prostatahyperplasie) ihr Volumen nur rund alle zehn Jahre verdoppelt, das klinisch organbegrenzte Carcinom aber alle drei bis vier Jahre. Diese beiden dynamischen Konzepte wurden deshalb in letzter Zeit in der Praxis immer wichtiger. Auch bei normalem PSA können so durch dessen Verlaufswerte eine Gefährdung frühzeitig gefunden werden.

 

"normaler" PSA-Wert?!

Was heisst normal? Der Konsens sagt bis 4,0 ng/ml.

Von rund 18000 Männern einer Studie erhielten  9459 Plazebobehandlung, jährliche PSA-Bestimmung und rektale Palpation. 2950 hatten zu keiner Zeit ein PSA >4,0 ng/ml oder eine abnorme Rektalpalpation, hatten eine abschliessende PSA-Bestimmung und eine Prostatabiopsie. 449 von 2950 (15,2%) hatten ein Prostatakarzinom. Die Prävalenz eines Prostatakarzinoms war bei einem PSA >0,5 bei 6,6%; bei 0,6-1,0 bei 10,1%; bei 1,1-2,0 bei 17,0%; bei 2,1-3,0 bei 23,9% und bei 3,1-4,0 bei 26,9%. 
Also: Der Prostatakrebs ist bei Männern mit einem PSA <4,0 ng/ml keineswegs selten, auch wenn das einem "Normwert" entspricht!
(Thompson IM, et al. Prevalence of prostata cancer among men with a protata specific antigen level <4,0 ng/ml. N Engl J Med 2004;350:2239-46)

 

Prophylaxe des Prostatakrebs

  • Mehr Ejakulationen weniger Prostatakrebs! Erweitert kann man aus neueren Studien auch sagen: Sexuelle Aktivitäten aller Art sind gut für die Prostata. (u.a. Rider JR, et al: Eur Urol, 29.3.2016)
  • Männer, die wenigstens drei Stunden in der Woche Sport treiben (also auch hier diese ominöse 3 in 3 - Regel!), haben ein 70 Prozent niedrigeres Risiko, dass bei ihnen fortgeschrittener Prostatakrebs diagnostiziert wird. Die Studie der Harvard School of Public Health mit einer Laufzeit von 1986 bis 2000 konzentrierte sich auf die Daten von 47.620 US-Amerikanern. 
  • Männer, die zuviel Multivitamin-Präparate einnehmen, haben ein bis zu 30% erhöhtes Risiko für die tödliche Form von Prostatakrebs. Besonders hoch ist die Gefährdung, wenn diese Krebsart in der Familie gehäuft auftritt. Also: Hände weg von Multivitaminpräparaten
  • Viel Gemüse (v.a. gekochte Tomaten, Soyaprodukte, Kohlarten): siehe www.dr-walser.ch/krebsvorsorge.htm
  • Aber: Täglich mindestens 600 IU Vitamin D reduziert das Risiko für ein Prostatakrebs um 40%! (Vitamin D and prostate cancer risk: a review of the epidemiological literature, Gupta D, Lammersfeld CA, Trukova K et al. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009 (September); 12: 215-26, http://fulltext627.notlong.com/)
  • Die Untergruppenanalyse einer Studie mit 6000 Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs, die entweder chirurgisch oder strahlentherapeutisch behandelt wurden, deckte auf, dass Aspirin der wichtigste Faktor zur Reduktion der Mortalität darstellte (nur 3% gegenüber 8% ohne Aspirin!): also 100mg Aspirin täglich!
    (Choe K, et al. JCO August 27, 2012; JCO.2011.41.0308)

 

Risikorechner

Das Prostatascreening ist Gegenstand des PRIAS-Projektes (Prostate cancer research international: active surveillance), das dort anfängt, wo ERSPC aufhört. ERSPC überblickt die Daten von 220'000 Männern aus acht europäischen Ländern (u.a. der Schweiz). Sie hoffen auf rege Teilnahme von Ärzten und Patienten, denn die Website www.prias-project.org ist für jedermann zugänglich. Ärzte können die Daten ihrer Patienten hier anonym eingeben und sie weiterverfolgen lassen. Auch Patienten selbst können ihre Daten eintragen. Neben der Dateneingabe findet sich auch ein Algorithmus, der die Überwachung leitet und der auf den Ergebnissen von drei Langzeitstudien basiert:

Risikorechner: www.prostatecancer-riskcalculator.com/via.html !

 

 

Rechter Zeigefinger zu rechtem Ringfinger...

Eine interessante Studie zeigt, dass Männer mit längerem rechtem Zeigefinger (als rechtem Ringfinger) 30% weniger an Prostatakrebs leiden. (British Journal of Cancer, 30 November 2010 © Nature Publishing Group: Hand pattern indicates prostate cancer risk. A A Rahman, A Lophatananon, S S Brown et al. )

 

 

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Ich möchte an dieser Stelle betonen, dass ich kein "Spezialist" für obiges Thema bin. Es interessiert mich aber im bescheidenen Rahmen meiner hausärztlichen Tätigkeit. Melden Sie sich nicht in der falschen Hoffnung in meiner Sprechstunde an, um Patentrezepte zu erhalten.

 

 

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