vom akuten zum chronischen Schmerz

Langanhaltende oder häufig wiederkehrende Schmerzreize verändern die Reaktionsbereitschaft sowohl des peripheren als auch des zentralen Nervensystems - sie führen zu Veränderungen an den Schaltstellen zwischen Nervenzellen im Gehirn. Das bedeutet, die Kontrollstation, die dafür sorgt, dass der Schmerz wieder abklingt, wird ausgeschaltet oder überfahren. Die Schmerzsignale werden dann dauerhaft durchgelassen oder entstehen auch spontan. Dieser anhaltende chronische Schmerz hat keine erkennbare physiologische Funktion mehr und fördert Angst und eine negative und hilflose Grundhaltung des Betroffenen.

Schmerz ist eine hochkomplexe, äusserst vielschichtige Empfindung. Die Pein entsteht in einem verzweigten Netzwerk von Verarbeitungsstationen im Gehirn und im Rückenmark, in die Signale von der Haut und den inneren Organen eingespeist werden. Man spricht von einer Schmerzmatrix.

beeinflusst wird diese von einer Vielzahl von Faktoren: von Umweltreizen genauso wie von erblicher Veranlagung, aber auch von Emotionen, Erinnerungen und Erwartungen. Wohl nirgendwo offenbart sich die Verflochtenheit von Körper und Seele eindringlicher als beim Schmerz.

somatoforme Schmerzen

Weist jemand die vier untenstehenden Merkmale auf, ist dies charakteristisch für jene Menschen, die von ihren Beschwerden nicht nur körperlich, sondern auch psychisch stark in Mitleidenschaft gezogen werden, für die sogenannten "somatoformen Schmerzen" (W.Rief et al.: Are psychological features useful in classifying patients with somatic symptoms? Psychomatic Medicine, 72/7, 2010, 648-55):

• Um ihren Körper zu schonen, vermeiden sie jegliche physische Anstrengung.
• Sie sind fest überzeugt, dass ihre Symptome ausschliesslich körperliche Ursachen haben, auch wenn ihr Arzt anderer Meinung ist.
• Sie verbringen täglich viel Zeit damit, an ihre Beschwerden zu denken.
• Sie schreiben sich eine schwache körperliche Konstitution zu und fühlen sich daher vielen Anforderungen des Alltags nicht gewachsen.

Man spricht von somatoformen Schmerzstörungen, wenn die Ursache der Schmerzen in keinem Verhältnis zur Ausprägung des Schmerzverhaltens steht. 
Seit jeher gibt es nicht nur bei den Patienten, sondern auch bei den Fachleuten selbst Unbehagen an dieser unscharfen Ausschlussdiagnose.

Hier wird häufig vergessen, dass es ein Schmerzgedächtnis gibt. Es ist gefährlicher Unsinn, dem Patienten hier das Gefühl zu vermitteln, seine Beschwerden seien "nur" psychischer Natur. Das Körperliche und das Psychische wird im Gehirn in vergleichbaren Strukturen verarbeitet. Mit anderen Worten, ob Sie gemobbt oder geschlagen werden, es tut Ihnen beides weh.

Deshalb ist es erklärbar, dass es mit ein wenig Übung Menschen schaffen, die Schaltzentrale der Schmerzen im Hirn, den sog. Anterioren Cingulären Kortex (ACC) auch andersrum zu beeinflussen. Jeder muss dabei seine persönliche Strategie finden. Manche konzentrieren sich auf einen Körperteil, der nicht wehtut. Andere reden sich ein, der Schmerz sei harmlos und höre gleich auf. Wieder andere beschwören angenehme Bilder aus dem jüngsten Urlaub herauf...
Der schmerzende Körperteil hat immer  und je chronischer, ein umso weiteres Tor zum Hirn. Wir öffnen mit diesen Übungen das Tor der "gesunden", schmerzfreien Körperteile, die immer auch vorhanden sind und deren Zugang zum Hirn kleiner wurde. Als Beispiel konzentrieren wir uns beim Gehen oder Laufen bei einem schmerzenden Bein/Knie/Hüfte auf die schmerzfreie Gegenseite. Wir  werden uns bewusst, wie wir auf dieser gesunden Seite die Bewegung frei und im Gleichgewicht tun (Anleitung hier!). Dies können wir im Alltag bei allen Stellungen und Bewegungen tun. Dadurch wird das Tor für das Bewusstsein (also auch für die Schmerzen!) für die "kranke" Seite/Körperteil kleiner und schwächer.
Dieses Tor wird übrigens auch durch die psychiatrischen Medikamente (wie Lyrica, Antidepressiva, Antiepileptika), die bei chronischen oder somatoformen Schmerzen breit angewendet werden, verkleinert - aber nicht selektiv wie in obiger Übung, sondern auch das Tor der gesunden Körper- (und psychischen) Teile. Dies erscheint dann als "Nebenwirkung" mit Benommenheit, Konzentrationsstörungen,...

Erkenntnis 1: Schmerzen frühzeitig bekämpfen!

Schmerzen werden meist längere Zeit ignoriert. Man geht üblicherweise erst zum Arzt, wenn bereits eine Chronifizierung begonnen hat. Doch dann liegt das Kind schon im Brunnen. Denn unser Gehirn prägt sich nicht nur Gedichte und Passwörter ein, es kann auch den Schmerz erlernen - und dann schlecht wieder vergessen. 

Der Schmerz muss also frühzeitig bekämpft werden. Das gilt besonders für Rückenschmerzen. Da diese häufig als Reaktion auf Bewegungsmangel in Kombination Stress entstehen, ist hier eine Präventionsstrategie, gegebenenfalls auch kurzfristig unterstützt durch entzündungshemmende und schmerzstillende Medikamente, sehr hilfreich. In der Vergangenheit wurden viel zu viele Rückenschmerzen auf "eingeklemmte Bandscheiben" zurückgeführt und dann meist erfolglos operiert - der Schmerz kam wieder.

Ich plädiere hier auch auf frühzeitigen Einsatz von Morphin oder anderen Opioiden wenn die klassischen Schmerzmittel versagen. Sie beseitigen neben dem Schmerz auch die Angstzustände, unter denen diese Betroffenen fast immer leiden. Unter Morphin stellt sich ein tiefes Gefühl der Ruhe und Entspannung ein. Bei Schmerzen angewendet machen sie übrigens auch nicht süchtig.

Erkenntnis 2: Schmerz ist subjektiv

Genetische Faktoren bestimmen massgeblich mit, wie schmerzempfindlich jemand ist. Und wie gut er auf Medikamente anspricht. Wirksame Analgetika-Dosen können also sehr unterschiedlich sein. Auch der Gefühlshaushalt und die Umweltsituation beeinflussen die Schmerzintensität. Wer schlecht gestimmt ist, versinkt in seiner Pein. Wer Aufmunterung erfährt, setzt leichter über sie hinweg.

Als machtvoller Modulator des Schmerzes haben sich überdies die individuellen Erwartungen erwiesen: Die Aussicht, dass Schmerz verursachende Beschwerden anhalten werden, vertieft die Qualen. Die Perspektive, sie bald los zu sein, lässt sie weniger schlimm erscheinen.

Einen Schmerzpatienten also nie als Simulanten abqualifizieren!

Erkenntnis 3: Das beste Schmerzmittel ist ein Mehrfrontenangriff!

Neben Medikamenten, die es dem Schmerzgeplagten erlauben, wieder Bewegungen auszuführen, die für ihn unerträglich waren, kommt das Training, das Fitness und Beweglichkeit steigert. Entspannungstechniken schliesslich nehmen den Druck von den Muskeln und entlasten damit auch die Nozizeptoren; Verhaltenstherapie vermittelt den Betroffenen das Gefühl, Probleme erfolgreich bewältigen zu können.

Es gilt also, den Schmerz verlernen zu lernen: Psychische Faktoren, zuvor vernachlässigt und als blosse Reaktionen auf Schmerz eingestuft, sieht man heute als essentielle Komponente der Schmerzverarbeitung an. Die Funktion des Zentralnervensystems verschiebt sich damit deutlich: Vom rein passiven Überträger und Empfänger peripherer Schmerzsignale wird es zum aktiven Bearbeiter der ihm zufliessenden Impulse. Daraus ergeben sich neue Wege zur Schmerzkontrolle. Typischerweise reduziert ein Patient mit chronischen Schmerzen zuerst seine körperliche Aktivität. Schliesslich kommt es zum sozialen Rückzug - die Angst vor dem Schmerz bestimmt zunehmend den Tagesablauf. Da wir im Gehirn keine Löschtaste haben, muss der Patient in der Therapie wieder lernen, dass der Gang von A nach B, den er vorher mit grossen Schmerzen bewältigen konnte, nicht schmerzhaft ist. Früher haben wir den Fehler gemacht, dass wir den Patienten mit entsprechenden Mitteln und Massnahmen in erster Linie nur entspannt haben. Richtig ist jedoch, aktiv mit dem Patienten am Überschreiben, das heisst am Vergessen, zu arbeiten. Wir bezeichnen diesen Vorgang als "Re-Learning". Die Alltagsbewegungen müssen neu erlernt werden. Im Rolfing geschieht dies durch erlangen eines neuen Gleichgewichts mit schwingenden, katzenartigen Bewegungen mit minimaler Muskelaktivität und einem "Hängen im Bindegewebe". Spüren von Gewicht, Dehnung und Stütze sind Leitlinien.

Rolfing ist ein wunderbar salutogenetisches Konzept, eine Ressourcenarbeit im schönsten Sinne des Wortes, wo Symptome wie Schmerzen oder zum Beispiel eine Skoliose aus dem Fokus geraten und die freie, ökonomische Alltagsbewegung und -haltung wichtig werden - und erst sekundär und beiläufig dann vielleicht auch noch die obigen Symptome verschwinden.

Im Allgemeinen ist wichtiger Ausgangspunkt eine Phase, in der der Patient vorübergehend durch den massiven Einsatz verschiedener Therapieformen schmerzarm oder gar schmerzfrei wird. Auch wenn die Schmerzfreiheit nur einige Tage andauert, sind das wichtige Tage weg vom Schmerz, an denen der Patient merkt, was ihm gut tut. Im Anschluss daran lernt er, dass gewisse Bewegungen nicht wie früher wehtun. In dieser Phase muss der Hausarzt eng mit Psycho- und Physiotherapeuten zusammenarbeiten.

Erkenntnis 4: Mensch hilf dir selbst!

Bewegt euch!

Aktiv zu werden bedeutet dabei nicht nur, sich körperlich zu bewegen, es heisst auch, sein Leben engagiert in die Hand zu nehmen. Probleme anzupacken, statt sie vor sich her zu schieben. Strategien einzuüben, wie sich prekäre Situationen ohne lähmende Angst und Stress bewältigen lassen. Auch dies sind Kompetenzen, die sich positiv auf die Schmermatrix auswirken.

Erkenntnis 5: Schmerzen lassen sich "verlernen"

Das menschliche Gehirn ist enorm anpassungsfähig - sogar im hohen Alter. Und in dieser Plastizität liegt eine Hoffnung auch für Schmerzpatienten. Die nämlich, dass die Spuren, die eine über Jahre ertragene Pein im Zentralnervensystem hinterlässt, nicht irreversibel sind, sondern sich im Prinzip wieder verwischen lassen.

Erkenntnis 6: völlige Schmerzfreiheit gibt es selten!

Eine Rest-Erinnerung an einen einmal empfundenen Schmerz wird aber in vielen Fällen bleiben. Von vornherein sollte nicht eine totale Schmerzfreiheit erwartet werden, aber eine klare Linderung. Die Lebensqualität ist also viel wichtiger. Machen Sie also wieder etwas Schönes für sich!

Nur den Glücklichen ist es beschieden, den Schmerz in ihrem Leben völlig zum Schweigen zu bringen. Die anderen haben vielleicht jenes Verhältnis zu ihm zu finden, wie es der Philosoph Friedrich Nietzsche beschrieb: "Ich habe meinem Schmerz einen Namen gegeben und rufe ihn "Hund", er ist ebenso treu, ebenso zudringlich und schamlos, ebenso unterhaltend, ebenso klug wie jeder andere Hund - und ich kann ihn anherrschen und meine bösen Launen an ihm auslassen."

sexueller Missbrauch?

In grossen Studien wurden positive Assoziation zwischen sexuellem Missbrauch und einer Diagnose von nicht spezifischen chronischen Schmerzen (auch funktionalen gastrointestinalen Störungen, psychogenen Anfällen und chronischen Unterbauchschmerzen) gefunden (nicht aber mit Adipositas, Kopfschmerzen oder Fibromyalgie).

http://www.evimed.ch/journal_club.php?rubricSeq=230&tocExternalID=1585

Sinnfragen

Jede Ausschaltung von Schmerz wirkt angstlösend und hilft bei der Auslöschung aversiver Erinnerungen. Wir müssen einsehen, dass Schmerz, im Widerspruch zu der gelegentlich propagierten mystisch-religiösen Überhöhung, das Dasein des Menschen nicht veredelt. Er zerstört vielmehr seine Lebensqualität. Niemand soll sein Brot unter Tränen essen müssen.

Chronischer Schmerz (und nicht der akute ist hier gemeint) kann aber dennoch ein Anlass für Sinnfragen sein. Schmerz entpuppt sich als "ungeformtes Gefühl" im Körper, das sich schnell verändert, wenn der Patient - wie z.B. in der klassischen Homöopathie gefordert - ihn detailliert beschreibt, quasi hineingeht und ihn dadurch nicht mehr abspalten kann. Ich versuche dem Patienten zu zeigen, dass Schmerzen auch sozial-psychologische Nutzen haben können - und ich ihnen diese nicht wegnehmen kann, bevor sie nicht bereit sind, diese auch wirklich loszulassen. Hinter manchem chronischen Schmerzsyndrom taucht so auch die Fragen nach dem Sinn des Leidens auf.
Zuerst mal sei klargestellt, dass es sicher sinnloses Leiden gibt! 
Es gibt Leiden, dass den Menschen in allen wesentlichen Kräften zerstört und völlig sinnlos ist. Es muss hier gleich auch eine Kritik an Thorwald Dethlefsen und Rüdiger Dalkes "Krankheit als Weg" folgen. Ich zitiere Thomas Hartmann (aus "Der Sinn im Leiden - was uns heilen kann"): Gefährlich daran ist zum einen die pseudoobjektive, zementierende Zuschreibung, das heisst die kausale Verknüpfung von Leid und Symptom mit einem fixen Sinngehalt. Als müsste man nur das Lexikon aufschlagen und könnte für eine bestimmte Krankheit die passende Sinnursache nachlesen, was so gewiss nicht funktioniert. Zum anderen hat man diesem Ansatz zu Recht vorgeworfen, dass den Betroffenen durch die einseitigen kausalen Sinnzuschreibungen zu allem Elend hinzu auch noch ein schlechtes Gewissen gemacht wird...

alternative Therapien

Wollen Sie nun doch noch Tipps für "alternative" Schmerzmittel:

• Dazu etwas Grundsätzliches: Wir müssen die alltäglichen Rhythmen wieder beachten:
  Nur wenn wir im Tages-, Wochen- und Jahresverlauf jene Erholungspausen einhalten, die uns biologisch vorgeschrieben sind, kann unser Organismus seine Funktionen wie beim resetting eines Computers immer wieder synchronisieren und Abweichungen vom Sollzustand (Schmerzzustände, Verspannungen, auch Blutdruckerhöhungen, etc... und bis zu krebsartigem Ausflippen von Organzellen mit Abwehrvorgängen des Immunsystems) ausgleichen. Ignorieren wir diese Bedürfnisse, werden die Abweichungen immer grösser, und damit verliert auch der Organismus immer mehr die Fähigkeit von selbst in seine Ordnung und Ruhe zurückzufinden.
  Unsere vorgegebenen biologischen Rhythmen scheinen auch tagsüber 90 Minuten lang zu sein (wie die 90 Minuten Tiefschlafphasen nachts): 70 Minuten Aktivität, dann 20 Minuten Ruhe und Erholung.
  Mein Vorschlag: Alle 60 Minuten tagsüber 10 Minuten Rückzug und Pause. So stellen Sie ihren inneren Rhythmus wieder von der Hamsterrad- zurück in die heilsame Ruhe-Frequenz und stärken so immens das Immunsystem.
  Literatur dazu: Verena Steiner, Energiekompetenz, Pendo-Verlag 2005
• Gegen Schmerzen hilft Koffein - genauer: Schmerzmittel wirken um etwa 40 Prozent besser, wenn man sie zusammen mit Koffein einnimmt. Warum die Tasse Kaffee zum Aspirin so viel besser hilft, wissen die Forscher trotz unzähliger Studien der letzten Jahre mit Zehntausenden Patienten immer noch nicht so recht. Die Experten vermuten, dass die stimmungspuschende Wirkung des weltweit so beliebten "Nervengiftes" gleichzeitig den Schmerz dämpft.
• Auch Sauerkirschen können Schmerzmittel wie Aspirin oder Ibuprofen in der Hausapotheke schlicht überflüssig machen. Forscher von der staatlichen Universität im amerikanischen Bundesstaat Michigan berichten in dem Wissenschaftsmagazin "New Scientist" (Muraleedharan Nair), dass die Anthocyanine in den Sauerkirschen im Versuch bei Magen- oder Arthritis-Schmerzen bis zehnmal stärker als Aspirin wirkten. Der Verzehr von zwanzig Kirschen entspricht einer Wirkung von einem bis zwei Aspirin.
• Ein anderes Schmerzmittel fanden die Forscher im Chili: Der Inhalts- und Geschmacksstoff des roten "Chili"-Pfeffers, Capsaicin, hat sich neuerdings auch als Schmerzmittel bewährt - vor allem bei Schmerzzuständen nach Amputationen und Juckreiz. Die Forscher hoffen, Capsaicin bald gezielt zur Behandlung auch anderer durch das Nervensystem verursachter Schmerzzustände einsetzen zu können.
• Auch Sex wirkt offensichtlich als Schmerzmittel: Wie Neurologieprofessor James Couch von der Illinois University School of Medicine in einer Untersuchung zeigen konnte, fühlte sich fast die Hälfte der Frauen, die trotz (Kopf-)Schmerzen Sex hatten, "danach" deutlich besser... Es ist ja eine Binsenwahrheit, dass Stress und Bewegungslosigkeit Schmerzen verstärken und Glücksgefühle Schmerz mindert.

Surftripp

Schmerzen aus Bindegewebe und Muskel: www.dr-walser.ch/rolfing.htm!

Eine Seite in der das Thema auf den Punkt gebracht wird. Kurz und bündig werden die häufigsten Ursachen erläutert und weitere Infoquellen genannt: www.meine-gesundheit.de/krank/texte/schmerze.htm.

Sehr umfangreich und übersichtlich für interessierte Laien, Betroffene und für Angehörige mit Abhandlungen über die Entstehung chronischer Schmerzen, Schmerztypen und verblüffende Gesichtswinkel (Lust, Religion...) bei www.medizinfo.de/schmerz/schmerz.htm.

Bei chronischen Schmerzen, die eine selbstständige Krankheit werden können, empfehle ich wärmstens Selbsthilfegruppen: www.schmerzliga.de ist eine deutsche, die sich für mehr Verständnis, bessere Diagnostik und Therapie einsetzt.

  www.painweb.de: Das Spektrum reicht von News über Veranstaltungshinweise, Therapie-Empfehlungen bis hin zu Selbsthilfeorganisationen und Adressen von Schmerzkliniken und -praxen. 

Schmerz lass nach!

Copyright© by Dr. med. Thomas Walser, CH-8004 Zürich

Last updated 16.04.2012

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