Rückenschmerzen allgemein

Rückenschmerzen und keine Ende?
Führt das Wuchten des Kühlschranks beim Umzug zwangsläufig zu Rückenschmerzen? Ist Bettruhe bei Beschwerden im Kreuz wirklich die beste Therapie? Und sind Röntgenaufnahmen und bildgebende Verfahren die Ultima ratio aller Diagnostik? Nur sehr wenige der herkömmlichen Therapieansätze halten wirklich, was sie versprechen. So konnte nachgewiesen werden, dass Bettruhe, Physiotherapie (Krankengymnastik) und Übungstherapie bei akuten Schmerzen wirkungslos bleiben. Dies gilt übrigens auch für Akupunktur. Bei chronischen Verläufen ist eine Intervention mit Antidepressiva und Akupunktur ebenfalls unwirksam (M.W. van Tulder, Schwerpunkt: Rückenschmerz: Die Behandlung von Rückenschmerzen Mythen und Fakten , Der Schmerz 6/2001).
Also Schmerzen und kein Ende? Als gesichert gilt, dass die Behandlung akuter Rückenschmerzen mit entzündungshemmenden und entspannungsfördernden Medikamenten den Krankheitsverlauf verkürzen und chronische Verläufe verhindern hilft. Trotz aller Beschwerden sollte auf Bewegung nicht verzichtet werden - vor allem bei chronischen Schmerzen sollte der Behandlungsschwerpunkt auf aktiven Übungen liegen. Auch verhaltenstherapeutische Anwendungen und gemischte Behandlungsprogramme (Chiropraktor/manuelle Eingriffe, wie Rolfing oder Triggerpunkttherapien in Kombination mit Rückenschulung/Haltungs- und Bewegungsverbessernde Massnahmen (wie ich dies z.B. in meine Rolfingsitzungen integriere) erwiesen sich als zielführend.

• Surftrip zu Rückengymnastik: http://www.infomed.org/screen/2001/xn08.html 

WARNZEICHEN - Hinweise für eine spezifische Ursache, die vom Hausarzt abgeklärt und behoben werden muss:

• Alter unter 20 und über 50 Jahren

• bösartiger Tumor in der Vorgeschichte

• unerklärter Gewichtsverlust

• Unfall vor Schmerzbeginn

• zunehmender Schmerz

• keine Besserung mit Bettruhe

• vorwiegender Nachtschmerz

• Morgensteifigkeit über 1 Stunde

• intravenöser Drogenkonsum

• langdauernde Kortisontherapie in der Vorgeschichte

• gleichzeitiger Infekt (Urin, Haut)

• Blasen- und/oder Mastdarmstörungen

• neurologische Ausfälle

Kreuzschmerzen bei Kindern und Jugendlichen 

dürfen nicht auf die leichte Schulter genommen werden. Schon gar nicht, wenn sie ständig vorhanden sind, also auch nachts. Findet man dann noch einen lokale Druck- und Klopfschmerz kann eine gefährliche Bandscheibenentzündung, aber auch ein Tumor dahinterstecken!

Haltungsschwäche ist bei Jugendlichen recht häufig, macht aber lediglich in ca. 10% Kreuzschmerzen. Skolioseträger (s-förmige Deformation der Wirbelsäule) machen gerade mal 15% Schmerzen, Morbus Scheuermann (Wachstumsstörung im Wirbel) und Spondylolysen bzw. -listhesen (angeborene Missbildung eines Lendenwirbels mit Wirbelgleiten) ca. in 45%. Jugendliche mit einer Diszitis (Bandscheibenentzündung) hatten dagegen alle Beschwerden!

Der Arzt muss in diesem Fall immer gleich röntgen, um die Diagnose zu stellen. Falls mit der Therapie frühzeitig begonnen wird, stehen die Chancen gut, dass die Entzündung innerhalb von 4 bis 5 Monaten weitgehend ausheilt.

Chronischer Rückenschmerz

Die Frage nach der Entstehung von chronischen Rückenschmerzen hat zu einer unübersehbaren Flut an Teilwissen geführt. Um alle Erkenntnisse klinisch zum Tragen zu bringen, bedarf es einer interdisziplinären Verknüpfungsarbeit, die letztlich nur vom "Generalisten" Hausarzt geleistet werden kann.

Zuerst ein paar Fakten:

Zustand nicht Krankheit: Rücken- und Kreuzprobleme bzw. - schmerzen sind das Resultat des Zusammentreffens verschiedenartiger Probleme: Aufrechte Haltung, Funktion des Beckenrings, Biomechanik der Wirbelsäule, Kultur des Sitzens, biomechanische und psychische Belastungen durch das industrielle Leben, die Pflicht, Lasten und Sorgen zu tragen. Alle diese Probleme bestehen auch unabhängig von der  Entwicklung einer schmerzhaften Erkrankung. Jeder kennt Kreuzschmerzen. Der Übergang zwischen normal und pathologisch ist fliessend.

Bandscheibe als anfällige Struktur: Das wissenschaftliche und klinische Interesse muss der Bandscheibe und nicht der Diskushernie gelten. Im Mittelpunkt der primären Problematik des Bewegungssegmentes innerhalb der Konstruktion und Funktionsweise der Wirbelsäule steht die frühzeitig, d.h. bereits in der Adoleszenz mit Degenerationsprozessen beginnende Bandscheibe. Die Diskushernie  ist primär lediglich Ausdruck dieser Zustandsverschlechterung und nur selten die Ursache einer direkten Wurzelkompression. Das pathogenetische Denken muss sich stets um das Bewegungssegment und um die Haltung der Wirbelsäule als Ganzes drehen. Darüber hinaus ist auch die Kompression nicht nur im Sinne einer direkten mechanischen Belastung zu verstehen, sondern als ein Zusammentreffen eines relativ engen Raumes für die Nervenwurzel mit einer umgebenden entzündungsbedingten venösen Stauung und einer chemisch verursachten entzündlichen Schwellung der Wurzel selbst.

Kreuz- und Beinschmerz: Ein sich meistens verzögert über Stunden bis Tage entwickelnder, von proximal nach distal sich ausbreitender Beinschmerz wird zu häufig auf eine Nervenwurzel zurückgeführt. Tiefe Strukturen, wie Bindegewebe, Muskeln, Knochen und Gelenk-Anteile der Wirbelsäule können auch kettenartig ins Bein ausstrahlen.

Das Röntgenbild (auch CT und MRI) bringt in den meisten Fällen nichts - es verwirrt nur und lenkt den Patienten auf falsche Zusammenhänge. Die üblichen und häufigen Befunde wie Protrusionen, Diskushernien, degenerative Knochenveränderungen, Bandscheibenverschmälerungen, knöcherne Engpässe wiesen leider keine systematische Beziehungen zu bestimmten Schmerzzuständen auf. Viel wichtiger ist also die Befragung und eine sorgfältige Untersuchung.

Individuelle "Risikofaktoren" für die Chronifizierung von Rückenschmerzen:

Schmerzsymptomatik

Eine Vielzahl an psychosozialen Faktoren ist bekannt, welche einen Einfluss auf den kurzfristigen Verlauf von Rückenschmerzen haben. Dänische Forscher/innen untersuchten nun den langfristigen Einfluss von Prädiktoren 22 Jahre nach dem Erstkontakt mit dem Gesundheitssystem. Ergebnis: Nach 22 Jahren hatten noch immer vier von fünf Patient/innen Rückenschmerzen. Die stärksten Prädiktoren für die Persistenz von Rückenschmerzen waren eine schlechte Arbeitssituation und die regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln. (Family Practice 27(6):609-614, December 2010 ©, Early predictors of the long-term outcome of low back pain—results of a 22-year prospective cohort study. F Lønnberg, PA Pedersen and V Siersma.http://fampra.oxfordjournals.org/content/27/6/609.abstract)

• frühere Schmerzepisoden (1)
• Schmerzausstrahlung ins Bein, v.a. unterhalb Knie (1)
• Zeichen der Nervenwurzelreizung (1)

Andere Symptome

• schlechter allgemeiner Trainingszustand (2)
• allgemein schlechte Gesundheit (2)
• starker Nikotinkonsum (1)
• Alter über 50 Jahre (2)

Psychosoziale Faktoren

• Zeichen von Angst und Depressivität (2)
• ungünstige Selbstprognose (2)
• ungünstiges Coping: Katastrophisieren (1)
• belastende Lebensprobleme (Familie, Beruf) (1 oder 2)

Arbeitssituation

• geringe Schulbildung, unqualifizierte Arbeit (1)
• Unzufriedenheit mit der Arbeit (1)
• fehlende Vertrauensperson am Arbeitsplatz (1)
• unsicherer Arbeitsplatz (1 oder 2)
• Verlust der Arbeitsstelle (3)
• hängiges Rentenverfahren (3)
• Doppelbelastung Beruf/Haushalt (niedrige Löhne) (1)

Medizinisches System

• Gefahr der Überbewertung harmloser Befunde durch Verbesserung der Angebote (Röntgen-, MRI-Untersuchungen, Wirbelsäulenchirurgie, Arzt- und Therapeutendichte) (1)
• Mangel an qualifizierten Therapieangeboten für somatoforme Störungen (1)
• sprachliche und kulturelle Hindernisse in der Behandlung (1)

Wahrscheinlicher (hauptsächlicher) zeitlicher (kausaler) Zusammenhang:

(1) eher primär vorhanden

(2) möglicherweise sekundäres Phänomen

(3) eher Folge des chronischen Verlaufs

Bewältigungsverhalten (Coping)

Hilflosigkeit, katastrophale Erwartungen und Angst vor Schmerzprovokation oder gefährliche Folgen von körperlicher Belastung führen zu einer passiven Erwartungshaltung, die die Chronifizierung begünstigt. Die verzerrte Wahrnehmung soll ähnlich wie in der Behandlung von Depressionen durch eine zuversichtlichere, realistischere Haltung ersetzt werden. Ungenügende Informationen oder negative Erfahrungen geben Anlass zu katastrophalen Befürchtungen, wie die Gefahr einer Lähmung ("im Rollstuhl landen") oder das Vorliegen eines bedrohlichen Leidens, welches vom Arzt verheimlicht werde. Irrelevante Befunde wie degenerative Veränderungen oder harmlose Diskusprotrusionen werden oft als Erklärung von Kreuz- oder Nackenschmerzen herangezogen und begünstigen unrealistische Einschätzungen und übermässiges Schonverhalten. Die untenstehende Tabelle illustriert, wie ungünstige Gedankenabläufe (Kognitionen) und Verhalten korrigiert werden können (aus Geriatrie Praxis, 2007/1; 6-11):

Die Übung zur Verkleinerung des "Schmerztores" zum Hirn kann auch sehr wirksam sein: siehe hier auf dieser Website>>>

Diagnostik chronischer Rückenschmerzen:

Röntgenbilder machen meist krank!

Mehrere Studien belegen, dass es Patienten mit akuten Rückenschmerzen besser ging, wenn der Arzt KEINE Bilder machte. Nach einem Jahr waren die Erkrankten beweglicher und hatten mehr Lebensqualität als Patienten, die man geröntgt hatte. Dasselbe gilt, wenn der Arzt Computertomographie- oder MRI-Bilder machte. Der Grund: Die Bilder zeigen häufig Veränderungen, die gar nicht Ursache der Rückenschmerzen sind. Das führt dann zu unnötigen oder sogar falschen Behandlungen und vielen Ängsten (die wiederum zu Verspannungen führen).

entzündlicher Rückenschmerz abgrenzen!

Achtung, wenn 4 der 5 folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Alter bei Beginn < 40 Jahre
• langsamer Beginn
• Besserung bei Bewegung
• keine Besserung in Ruhe
• nächtliche Schmerzen (mit Besserung durch Aufstehen)

• konzise Abklärung als PDF >>> rueckenschmerz.pdf
• Rückenschmerzen - ein Online-Differentialdiagnose-Tool

Anamnese	Nervenwurzel -schmerzen (radikulär, Diskushernie)	lokalisierter Muskel-Sehnen -Knochenhaut -Schmerz  (auch Facettelsyndrom)	Myofasziales Syndrom (ev. pseudoradikuläre Ausstrahlung)	Überlastungs -syndrom (durch Fehlhaltungen, Anomalien)	Dysfunktions -syndrom (verkürzte Strukturen)	Instabilität der Wirbelsäule
Anlaufprobleme nach Ruhephasen, insbesondere am Morgen und nach längerem Sitzen
Wechselnde Lokalisation der Beschwerden und Wetterabhängigkeit
Verhalten des Schmerzzustandes in Ruhe bzw. während der Nacht
Abnahme im Verlaufe der ersten Stunde
Relativ baldiges Auftreten neurogener Beinschmerzen nach Ruhebeginn
Schmerzbedingtes Aufwachen nach 2 bis 3 Stunden Schlaf und in der Folge weiteres Anschwellen
Frühmorgendliche, stetige Schmerzzunahme mit Bewegungsunruhe
Die zeitliche Beziehung einer Belastung zum Schmerzzustand
Schmerzen bei einer ganz bestimmten Wirbelsäulenstellung oder -bewegung	Sitzen/ Stehen Liegen (konstant)	Seitenlage Facettensyndrom: Rotation, Reklination				beim Aufrichten, Treppensteigen und in Rückenlage
Zunahme des Schmerzzustandes während einer monotonen Belastung		Ermüdungsschmerz
Anschwellen der Schmerzen nach komb. Haltung und Bewegungsbelastung, nach einer gewissen Latenzzeit - oft erst mitten in der Nacht
Schmerzlindernd wirken:
Wärme				()
Kühle
Schmerzaustrahlung bei Beinschmerzen mit unterschiedlichen Ursachen: ISG: Iliosakralgelenke
Klinische Untersuchung
Fehlhaltung bzw. -form der Wirbelsäule (Hohlrund-, Hohlflachrücken, Beckenkippung, Haltungsinsuffizienz)				Matthiass-Test (Armvorhaltetest 30 - 60 Sekunden)
Funktionsschmerz am Ende der Lordosierung, Kyphosierung oder Rotation der Wirbelsäule
Schmerzhaft palpable Weichteile (lokaler Hartspann) mit und ohne Schmerzausstrahlung						Druck- und Schiebeschmerz
Positiver Lasègue, positive Valleix'sche Druckpunkte, pos. Slump-Test
Positiver Klopf- und Rüttelschmerz
Schmerzprovokation durch akzessorische Segmentbewegungen
morphologisches Korrelat	Nervenwurzel	Myosen, Tendinosen, Ansatztendinosen		tiefer und oberflächlicher Bandaparat der Wirbelsäule		Wirbelsäule (Listhesis)
Physikalische Therapie
	repetitive, kurzdauernde kühle Wickel; kleinamplitude Bewegungen des Beckens unterhalb der Schmerzschwlle und Mobilisation der Strukturen des Nervensystems.	Dehnen und lockere rhythmische Bewegungen Rolfing! Übungen zur Segmentalen Stabilisierung		täglich mehrmaliges Intervalltraining unter der Schmerzschwelle	manuelle Behandlung	Stärkung der Rumpf-Stabilisatoren (Pilates, Rolfing) Übungen zur Segmentalen Stabilisierung

körperlich oder psychisch?

Kann keine organische Ursache, welche die Symptome erklären könnte, gefunden werden, wird oft eine psychische Einzelursache vermutet. Dieses dichotome Denken ("wenn nicht somatisch bedingt, dann psychogen") geht von veralteten Konzepten der Psychosomatik aus. Eine fassbare psychische Einzelursache (wie eine Depression oder eine Angststörung) liegt nämlich selten vor. Auch das Konversionsmodell, welches dem Konzept der somatoformen Störungen zugrunde liegt, versagt oft, weil selten fassbare, bewusste psychosoziale Konflikte vorliegen, sondern meist eine komplexe Interaktion von körperlichen, psychischen, sozialen und iatrogenen Faktoren. Die Gründe, weshalb psychische Faktoren von beiden Seiten nicht wahrgenommen werden sind vielfältig:

• Chronischer Stress (Dauerspannung) wurde nicht wahrgenommen, da er als normal erlebt oder verleugnet wird (Armut und Mangelerfahrungen als Triebfeder).
• Verdrängte Probleme, da unangenehm, bedrohlich (stark abgewehrte Traumen) oder (scheinbar) unlösbar.
• Übermässige Wachsamkeit und Hilfsbereitschaft aus Zwang, allen alles Recht zu machen (sozial erwünschtes Verhalten), aus Angst vor Ablehnung (Prägung durch Kindheit).
• Chronifizierung und zentrale Sensibilisierung (Hyperalgesie) auf Grund von Durchhalteparolen (auf die Zähne beissen, hart sein mit sich, Schmerz unterdrücken), oft unterstützt durch medizinische Massnahmen (Schmerzlinderung, forcierte Aktivierung).

Häufig beobachtete belastende Merkmale wurden mit verschiedenen Konzepten beschrieben z.B. mit "pain-proneness", "counterdepeency" oder "Typ-A-Verhalten", doch passen diese in kein diagnostisches Schema, da es sich im Grunde um sozial erwünschte Verhaltensweisen handelt Diese können aber - auf Grund der hohen Leistungsansprüche an sich selbst bei geringen Fähigkeit, Hilfe in Anspruch zu nehmen oder Forderungen anderer zurückzuweisen - zu einer Selbstüberforderung führen. Dabei spielen traumatische lebensgeschichtliche Erfahrungen (wenig Liebe und Zuwendung, körperlicher oder sexueller Missbrauch) eine ähnliche Rolle wie bei anderen psychischen Störungen.

Selbstüberforderung durch...

... Leistungsorientierung: Perfektionismus, Verausgabung, Kritikangst, wenig Erholung

... Selbstwertprobleme: Anerkennung von Leistung abhängig, Selbstentwertungstendenz

... Konfliktleugnung: Harmonisierungsbedürfnis, vermeidendes Verhalten in Konfliktsituationen

... Aggressionshemmung: geringes Durchsetzungsvermögen, Überanpassung, Überhilfsbereitschaft

... Vermeiden von Abhängigkeit: Mühe, Hilfe in Anspruch zu nehmen oder Schwäche zu zeigen

... Alexithymie: Unfähigkeit, v.a. unangenehme Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken

Erschwerend wirken sich fremde Sprache und Kultur sowie traumatisierende Migrationserfahrungen aus. Können solche psychische Zusammenhänge nicht erfasst werden, fällt der Patient "zwischen Stuhl und Bank" und gewinnt den Eindruck, dass niemand ihm glaubt, dass er wirklich Schmerzen habe. Der Arzt wehrt seine eigenen Hilflosigkeit vielleicht damit ab, dass er die Schuld dafür dem Patienten zuschiebt, indem er diesem mangelnde Kooperation (Motivation) oder Aggravation vorwirft. Diese Frustrationen und Missverständnisse führen zu einer rapiden Verschlechterung der Arzt-Patienten-Beziehung und begünstigen wiederum die Chronifizierung. 

Mittels Interviews wurden bei knapp 100 Menschen mit chronischen Rückenschmerzen gezielt Emotionen wie Wut oder Trauer ausgelöst und dabei Muskelspannungen, Blutdruck und Herzfrequenz gemessen. In erster Linie ein hoher Grad an Negativität (Zynismus, Misstrauen) führte zu verstärkter Muskelverkrampfung und höherem Blutdruck; ganz besonders war dies der Fall, wenn die aufkommende Wut auch noch unterdrückt wurde. Offenbar entscheidet nicht die Emotion selbst, sondern wie man mit ihr umgeht, darüber, ob es zu Verkrampfungen und damit Schmerzen kommt. (Burns JW et al. (2006) Anger management style and hostility among patients with chronic pain, Psychosom Med, 68: 786-793).

Chronische Rückenschmerzen und alltägliche Ruhephasen

Dazu etwas Grundsätzliches: Wir müssen die alltäglichen Rhythmen wieder beachten:
Nur wenn wir im Tages-, Wochen- und Jahresverlauf jene Erholungspausen einhalten, die uns biologisch vorgeschrieben sind, kann unser Organismus seine Funktionen wie beim resetting eines Computers immer wieder synchronisieren und Abweichungen vom Sollzustand (Verspannungen und Verkürzungen in Muskeln und Bindegewebe... auch Blutdruckerhöhungen, etc... und bis zu krebsartigem Ausflippen von Organzellen mit Abwehrvorgängen des Immunsystems) ausgleichen. Ignorieren wir diese Bedürfnisse, werden die Abweichungen immer grösser, und damit verliert auch der Organismus immer mehr die Fähigkeit von selbst in seine Ordnung und Ruhe zurückzufinden.
Unsere vorgegebenen biologischen Rhythmen scheinen auch tagsüber 90 Minuten lang zu sein (wie die 90 Minuten Tiefschlafphasen nachts): 70 Minuten Aktivität, dann 20 Minuten Ruhe und Erholung.
Mein Vorschlag: Alle 60 Minuten tagsüber 10 Minuten Rückzug und Pause. So stellen Sie ihren inneren Rhythmus wieder von der Hamsterrad- zurück in die heilsame Ruhe-Frequenz und stärken so immens das Immunsystem.
Literatur dazu: Verena Steiner, Energiekompetenz, Pendo-Verlag 2005

speziell Nackenschmerzen

• Tablets (iPad) nicht flach auf Schoss/Oberschenkel liegend verwenden, sondern aufgerichtet auf dem Tisch!
• Nachts nicht weniger als 16 Grad im Schlafzimmer und auch kein Durchzug. Ein Seidenhalstuch anziehen wirkt Wunder!
• Bei Angsstörungen können Nackenschmerzen als begleitendes Körpersymptom auftreten: siehe hier >>>
• Für den Nacken und die Kopfhaltung ist das "Podest", d.h. Becken und Oberkörper ausschlaggebend: siehe Haltungsschulung im Rolfing!

Pflanzen um Schmerz- und Rheumamittel einzusparen:

Teufelskralle, Weidenrinde, Hagebutte: siehe hier >>>

Copyright© by Dr. med. Thomas Walser, CH-8004 Zürich

Last updated 16.04.2012

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