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Pilleninfos im Web
und Ethik und Tricks der Pharmaindustrie
Als Hausarzt leide ich Mangel an aussagekräftigen Verschreib-Informationen seitens der
Pharmafirmen
und muss mich zusätzlich mit den
Fragen meiner PatientInnen auseinandersetzen, die dank Medien und Internet v.a. über
Lifestyle-Medis teils mehr wissen als ich.
Zwei Glanzlichter im Dschungel der Ach-so-unkritischen-Seiten-gegenüber-Industrieinteressen helfen mir dagegen gewaltig:
- Seit Beginn meiner Hausarztpraxis vor 25 Jahren (seit 1995 online)
begleitet mich die absolut unabhängige und geniale "pharma-kritik" vom
rührigen Internisten Etzel Gysling in Wil: www.infomed.org.
Der "infomed-screen" hat es mir besonders angetan: die "Internet Corners" sind
gratis und enthalten u.a. brillante Infos zur Tabakmafia,
Medline, Gratisdienste, Internet
auf Reisen,...
- Das deutsche Pendant und ebenso kritisch-frech-spritzig ist das "arznei-telegramm":
www.arznei-telegramm.de.
Das
"Superaspirin" Vioxx wird z.B. seit Markteinführung arg kritisiert und viele Nebenwirkungen
aufgelistet, während in pharmaservilen Sites (wie in www.medical-tribune.ch) noch behauptet wird,
diese seien "auf Plazeboniveau". Im Oktober 2004 wird dann das
Medikament plötzlich weltweit zurückgerufen. Merck begründete den Rückruf
des Medikaments mit einer dreijährigen Studie, bei der festgestellt
wurde, dass es nach 18 Monaten bei den Studienteilnehmern relativ erhöhte
Risiken für Herzkreislauf-Zwischenfälle wie Herzattacken und Schlaganfälle
gegeben hat!
- Public Library of Science (PLoS) - www.plos.org
: Die PLoS-Initiative, gegründet im Jahr 2000 von einer Koalition von
Forschern, ist eine Non-Profit-Organisation mit dem Ziel, qualitativ
hochwertige, "peer reviewed" Texte im Internet öffentlich
zugänglich zu machen. Die Website ist werbefrei, soll sich finanziell
selber unterhalten und setzt ein neues Geschäftsmodell voraus. Ziel
ist, dass Forschungsprojekte die Publikationskosten - das Editieren,
Reviewen, Formatieren und Speichern auf dem Server - als integralen
Bestandteil der Projektkosten behandeln. Dieses neue Business-Modell
eröffnet, gerade bei medizinischen Publikationen, völlig neue
Perspektiven. So schreiben die Herausgeber im Editorial der ersten Ausgabe von "PLoS Medicine": "...We have dicided not to
be part of the cycle of dependency that has formed between journals and
the pharmaceutical industry, an industry that focuses overwhelmingly on
the most profitable drugs, thus sidelining many of the world's health
problems ..."
- www.rxlist.com ist das
grösste und wichtigste frei verfügbare Arzneimittelverzeichnis im Internet mit einem
wertvollen Interaktionsmodul (Darf ich diese Pille mit dieser zusammen schlucken?!).
Ein Verzeichnis für die Schweiz finden Sie unter www.kompendium.ch
ohne Passworthürde. Aber auch in Deutschland ist die entsprechende
Basisinfo kostenlos erhältlich: mit einem DocCheck-Passwort z.B. bei
der Roten Liste (www.rote-liste.de)
und in Österreich via Medizin Medien Austria (www.medizin-medien.at)
ebenfalls mit einem Passwort. Die letztere Adresse ist leider nicht frei
von Werbung.
- Für mehr Infos über Medikamenten-Interaktionen ist die
Homepage von Galenica: www.pharmavista.ch eine
Perle. Hier "databases" anklicken und die Datenbank "Interaktionen"
erscheint. Ist leider kostenpflichtig geworden. Benutzerfreundlich
und schnell.
- In englischer Sprache sind einige Gratis-Angebote mit speziellen
Auskünften - z.B. zu Mehrfach-Interaktionen - vorhanden, allen voran
Epocrates (www.epocrates.com),
das zwar auf dem amerikanischen Arzneimittelschatz basiert. Um den
"MultiCheck" verwenden zu können, benötigt man allerdings
ein (kostenloses) Passwort.
Polypharmazie
Die Polypharmazie ist ein Hauptproblem der Arzneimitteltherapie im Alter.
Naturgemäss steigt mit der Zahl der Diagnosen bei älteren Patienten auch die
Anzahl der verordneten Medikamente: Männer über 80 Jahre haben im Schnitt
3,24, Frauen über 80 Jahre 3,57 Diagnosen (Van den Akker et al. 1998). In einer
amerikanischen Studie (Kaufman et al. 2002) nehmen ältere Patienten zur Hälfte
der Fälle 5 und mehr Medikamente und in 10% sogar über 10 Medikamente ein!
Dies bringt grosse Probleme: für die USA rechnet man immerhin mit etwa 2
Mio. nebenwirkungsbedingten Krankenhauseinweisungen und 100'000
Arzneimitteltoten pro Jahr, für Deutschland werden relativ noch höhere Zahlen
angenommen. Es gibt Studien, die zeigen, dass ein Weglassen der zwei
unwichtigsten Medikamente von fünf bestehenden, die Mortalität bereits stark
sinken lässt!
In diesem Zusammenhang muss man auch die Diskussion um die sog. Polypill sehr
skeptisch führen:
Polypill
Es besteht eine Tendenz bei einem Patienten, der mit einem hohen Blutdruck
und zuviel Bauchfett in der Praxis steht, gleich zu einer "Polypill" zu
greifen. Diese Polypill enthält vier verschiedene Arzneimittel (einen
ACE-Hemmer und ein Diuretikum als Blutdrucksenker, ein Statin als Fettsenker und
das ASS (Aspirin) als Blutplättchenhemmer). Man erwartet dann weniger Probleme
mit der Compliance des Patienten (eine Tablette pro Tag wird eher eingenommen
als vier).
Dagegen sprechen aber viel überzeugende Argumente:
Dies wird nicht die einzige Pille sein, die der Patient einnimmt und wir haben wieder die
Nebenwirkungsprobleme der Polypharmazie (siehe oben).
Zudem wird nach neusten Studien ein Statin, sowie auch die ASS nicht mehr
für die Primärpävention empfohlen (d.h. vor einem Ereignis, wie Herzinfarkt
oder Hirnschlag).
Dazu weiss man, dass das Statin vor dem Schlafengehen eingenommen am
wenigsten (Muskel-)Probleme macht und auch das ASS wohl abends am besten wirkt.
Hingegen sollten die Nierenanregenden Diuretika und ACE-Hemmer morgens
eingenommen werden...
Und wie findet man dann raus, welcher Stoff schuld ist, wenn zum Beispiel ein
Hautausschlag auftritt?!
Und last but not least: Bei hohem Blutdruck und Bauchfett sollten zuallererst
der Lebensstil geändert werden - und noch keine Medikamente gegeben werden (siehe
hier)!
Nachwort für "Schnellschiesser":
Ich halte es allgemein bei neuen Medikamenten mit der 7-Jahre-Regel:
Erst wenn ein Medikament 7 Jahre auf dem Markt ist, können exaktere Daten über
die Nebenwirkungen aufgestellt werden - und erst nach 7 Jahren verschreibe ich
ein Arzneimittel, das sich positiv bewährt hat! Bei Lifestylemedikamenten würde
ich diese Zeit sogar auf 10 oder 15 Jahre ausdehnen, da die Gründe zur Einnahme
nicht lebenswichtig sind, die User mehrheitlich junge Menschen sind und deshalb
später auftretende Nebenwirkungen (z.B. Spätwirkungen von Hormonverschiebungen
bei Propecia auf Tumorwachstum, Fettstoffwechsel,...) verheerend wären!
Lasser KE, et al. Timing of new black box warnings and withdrawals for
prescription medications. JAMA 2002;287:2215-20: Rund 10% der in den Jahren
1975-99 von der FDA registrierten, rezeptpflichtigen Medikamente haben sich
seither für schwere ADRs (adverse drug reactions) eine "black box warning"
zugezogen oder wurden aus dem Markt genommen - in der Hälfte der Fälle im
Laufe der ersten 7 Jahre nach Registrierung! Fazit: Die Sicherheit registrierter
Medikamente lässt sich erst abschliessend beurteilen, wenn ein Medikament
mehrere Jahre auf dem Markt war.
Nachwort für Pharmakritiker:
Um zu illustrieren, was für (Geld-) Mächte (vergleichbar mit den Ausgaben
der Rüstungsindustrie!) in der Pharmaindustrie am Werk sind, hier einige
Fakten: 1.) Im ersten Halbjahr 2009 hat die Pharmazeutische Industrie in den USA
täglich 609'000 Dollar gebraucht. Ziel: Beeinflussung des Gesetzgebers! 2.) Im
2008 waren 633 biotechnologische Medikamente in Entwicklung, für rund das
20fache der Kosten traditioneller Medikamente. 3.) Die Einnahmen für
Biotechnologika (USA, Milliarden von Dollars; Anwendung für ...) sind: Avastin
(9,2: verschiedene Malignome), Enbrel (8,0: rheumatoide Arthritis), Remicade
(7,9: entzündliche Erkrankungen), Humira (7,3: rheumatoide Arthritis), Rituxan
(7,3: Non-Hodgkin-Lymphom), Herceptin (5,7: Mammakarzinom), Lantus (5,1:
Diabetes), Epogen/Procrit (5,1: Anämie), Neulastra (4,2: Neutropenie), Novolog
(3,7: Diabetes). Die Kosten liegen zwischen 20'000 und 200'000 Dollar pro
Patient und Jahr. Über die Wirksamkeit wäre noch zu diskutieren... (TIME
Magazine, November 2009).
Und... was kostet eigentlich die Entwicklung eines Arzneimittels?
Arzneimittelforschung ist teuer - keine Frage. Die Eigenangaben der
Pharma-Industrie hierzu sind jedoch masslos übertrieben - nicht zuletzt, um
eine Rechtfertigung für hohe Priese zu schaffen. Dass die Entwicklungskosten
eines neuen Medikamentes durchschnittlich 800 Millionen Dollar und mehr sein
sollen, basieren auf unseriösen Hochrechnungen und gehören - ebenso wie
angeblich länger werdende Entwicklungszeiten - in den Bereich der
Marketing-Fabeln. Realistisch hochgerechnet dürften die tatsächlichen Kosten
im Median eher bei etwa 43 Millionen Dollar liegen, also bei dem Achtzehntel der
von Pharmaverbänden verbreiteten Schätzungen (wie das arznei-telegramm, 2011,
Nr.5 vorrechnet).
Für Verkaufsförderung geben Firmen doppelt so viel aus wie für Forschung. Die
Aufwendungen für Forschung dürften demnach wohl kaum als Begründung für hohe
Verkaufspreise herhalten können!
Medikamenten-Programme für iPad und ähnliche Geräte
Zurzeit werden in der Rubrik «Medizin» des sogen. App Stores mehr als 2000 Programme («Apps») angeboten. Ein Teil
davon ist für den iPad besonders geeignet, andere Apps können mit ähnlichem Nutzen auch im iPhone oder im iPod
Touch verwendet werden. Im Vergleich mit der Internet-Verwendung via Browser weisen die Apps ja speziell für die
Bildschirme der kleinen Geräte adaptierte Oberflächen auf. Da sich alle diese Geräte in der Schweiz grosser Verbreitung
erfreuen, habe ich mich für diesmal speziell mit Apps auseinandergesetzt, die Informationen zu den Arzneimitteln
anbieten.
An erster Stelle steht für mich die Gratis-App von Documed, die das gesamte «Arzneimittel-Kompendium der Schweiz»
umfasst und leicht zugänglich macht. Das Kompendium ist noch über weitere Apps verfügbar; ich zweifle jedoch, dass
diese so bedeutsame Vorteile bieten, dass es sich lohnt, dafür zu bezahlen. Mehr oder weniger gute und kostenlose
Apps enthalten den Arzneimittelschatz der USA. Zu nennen sind unter anderem Epocrates und Medscape, RxDrugs (in
Skyscape) und Micromedex. Sowohl Epocrates als auch Medscape enthalten auch ein praktisches
Interaktionsmodul. Mehrere dieser Apps vermitteln ausserdem weitere medizinische
Informationen oder aktuelle Meldungen. Persönlich sehe ich mir Medscape öfter einmal an, z.B. die Meldungen
über unerwünschte Wirkungen.
Wenn es darum geht, einen fremdländischen Markennamen in Verbindung mit einem heimischen Namen in Verbindung
zu bringen, kann der World Drugs Converter (Preis: 6 Franken) helfen.
Wer sich mit kritisch evaluierter Information befassen will, sollte das British National Formulary
(BNF, pro Ausgabe 48 Franken) kaufen; hier gilt: «medicines .. considered less suitable
for prescribing are clearly identified» – ein erfrischender Unterschied zu unseren Industrie-dominierten Informationsquellen.
Die beste britische Institution, die sich mit Medikamenten befasst, das National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE), hat meines Wissens keine App.
Informationen zu Antibiotika sind vor allem bei zwei Anbietern als App erhältlich: ein Angebot ist der seit Jahren beliebte
Sanford Guide (App-Preis: 29 Franken), das andere der Johns Hopkins ABX
Guide. Der letztere ist nicht mehr gratis erhältlich; man muss zunächst ein normales Abonnement
im Internet kaufen (aktuell $24.95, etwa 20 Franken);
via eine Gratis-App hat man dann auch im iPad Zugang zur Information.
Sucht man Daten zu klinischen Studien, so findet man diese eventuell in Medscape oder auch – für den kardiovaskulären
Bereich – in theheart.org.
Skyscape ist gewissermassen ein medizinischer Gemischtwarenladen, wo sich – gegen Bezahlung – zahlreiche Referenzwerke
als Apps (z.B. zu Interaktionen, Medikamenten in der Schwangerschaft oder bei Niereninsuffizienz) finden. Gesamthaft
bestätigt sich damit die immer deutlichere Tendenz vom gedruckten Buch weg zur Online-Information.
(Etzel Gysling im imfomed-screen, 2011, Nr.4)
Glossar für Störfaktoren in Studien:
- Confounder bezeichnet einen Störfaktor in Studien, der zu einer
Verzerrung der Ergebnisse führt, da er sowohl mit der geprüften Exposition
als auch mit dem Zielkriterium assoziiert ist. So kann z.B. in
Beobachtungsstudien Alkohol scheinbar das Risiko für Lungenkrebs erhöhen,
wenn nicht berücksichtigt wird, dass Rauchen (Confounder) sowohl mit
exzessivem Alkoholgenuss als auch mit Lungenkrebs einhergeht. Die
verblindete, zufällige Zuteilung der Patienten in randomisierten
kontrollierten Studien soll dafür sorgen, dass - zum Teil unbekannte -
Störfaktoren auf die verschiedenen Gruppen insgesamt gleich verteilt werden
und somit keinen Einfluss auf das Ergebnis haben.
Siehe auch bei Studien über Kaffee-Wirkungen auf dieser Website
>>>
- Bias [ˈbaɪəs]
(englisch für ‚Verzerrung‘) bezeichnet:: In der Statistik die Differenz
zwischen dem Erwartungswert einer Statistik und dem zu schätzenden Objekt,
einen (oft störenden) systematischen Effekt bei Messungen (Messfehler). Man
unterscheidet verschiedene Formen eines Bias:
Selektionsbias: Durch eine ungewollte Selektion von Patienten können
bereits bei Studienbeginn systematische Unterschiede zwischen den Gruppen,
die miteinander verglichen werden sollen, entstehen. So kann ein Unterschied
im Outcome lediglich darauf beruhen, dass in der einen Gruppe z.B. Patienten
mit schwereren Erkrankungsformen oder ausgeprägterem Risikoprofil
beobachtet wurden. Der gemessene Unterschied ist dann lediglich ein
scheinbarer Unterschied. In Systematic Reviews bezieht sich der Begriff
Selektionsbias auf den selektiven Einschluss von Studien (Selektion bei der
Studienauswahl).
Performance Bias: Gewisse Patienten erhalten im Rahmen einer Studie
eine bessere medizinische Versorgung, werden engmaschiger überwacht oder
zusätzlich unterstützt. Ein Performance Bias kann z.B. zu Stande kommen,
wenn das Studienpersonal nicht verblindet ist und Patienten in einer Gruppe
(bewusst oder unbewusst) eine bessere medizinische Versorgung bekommen.
Detection Bias: Gewisse Patienten werden im Rahmen einer Studie genauer
untersucht und beobachtet hinsichtlich eines Outcomes. Ein Detection Bias
kann z.B. zu Stande kommen, wenn das Studienpersonal nicht verblindet ist.
Attrition Bias: In der einen Gruppe haben häufiger Patienten die
Studienmedikation abgesetzt z.B. wegen Nebenwirkungen. (Im Konzept der
Intention to treat Analyse gilt diese Situation nicht als Bias.)
Publication Bias: Es werden nur Studien publiziert, die einen positiven
Effekt einer medizinischen Massnahme nachweisen. Studien, die keinen Effekt
dieser Massnahme nachweisen, werden nicht publiziert. Dadurch entsteht ein
unausgewogenes Bild über die Wirksamkeit einer Therapie.
Copyright© by Dr. med. Thomas
Walser, CH-8004 Zürich
Last updated 30.09.2011
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